PRURIT
Le prurit est une sensation déplaisante de démangeaison de la peau (ou des muqueuses) qui provoque le désir de se gratter. Il peut n’intéresser qu’une surface limitée de la peau ou être généralisé.
Un nombre important d’affections dermatologiques ou systémiques et de médicaments peuvent entraîner un prurit. Il peut également être d’origine neuropathique et comporter une dimension psychologique. La prévalence augmente avec l’âge et son origine est souvent multifactorielle. Il est souvent plus intense la nuit et se majore avec la déshydratation, la chaleur et l’anxiété. Un cercle vicieux « prurit-grattage-prurit » peut rapidement s’installer.
Le prurit n’est pas le symptôme le plus commun rapporté en soins palliatifs, mais il entraîne de l’inconfort, perturbe le sommeil, engendre de l’anxiété et retentit sur la qualité de vie. La peau prurigineuse est généralement sèche et les lésions de grattage peuvent provoquer des infections, une lichénification, etc.
La physiopathologie du prurit est complexe, mais il est important d’en tenir compte, car elle oriente le choix thérapeutique. À titre d’exemple, l’utilisation d’un antihistaminique est intéressante dans un prurit provoqué par une libération d’histamine, mais est peu utile dans un prurit impliquant une cholestase ou une insuffisance rénale.
Évaluation
L’objectif de l’évaluation est d’identifier la (les) cause(s) du prurit ainsi que ses répercussions sur la qualité de vie.
Il convient de/d’ :
• Faire une anamnèse pour déterminer la localisation et l’étendue du prurit, le moment où le symptôme s’est déclaré et son évolution dans le temps; noter les facteurs aggravant ou améliorant le prurit.
• Interroger le patient quant aux retentissements du prurit sur son sommeil, son humeur et sa qualité de vie.
• Repérer les médicaments administrés pouvant provoquer un prurit : opioïdes (en particulier la morphine), inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), statines, traitements anti-tumoraux (se référer aux notices des produits), etc.
• Réaliser un examen clinique général associé à un examen attentif de la peau, à la recherche de la cause du prurit ; repérer les signes évoquant une affection cutanée spécifique (dermatite atopique, dermatite de contact, psoriasis, candidose, herpès, gale, etc.) et en cas de doute concernant l’étiologie de l’affection cutanée, envisager un avis dermatologique.
• Envisager une biologie sanguine (formule sanguine, éosinophilie, ferritine, urée, créatinine, CRP, ionogramme tests hépatiques, tests thyroïdiens, glycémie, etc) et par d’autres investigations s’il y a un bénéfice complémentaire pour le patient (p.ex. tests allergiques).
Boîte à outils
Étiologies d’originesystémique du prurit
en soins palliatifs
Démarche thérapeutique
• Le prurit étant difficile à soulager en raison d’une réponse variable et imprévisible aux traitements, il est essentiel de définir des objectifs réalistes avec le patient, sa famille et l’équipe soignante.
• Axer si possible le traitement sur la cause identifiée (p. ex. éviction de l’allergène connu ou supposé et des produits responsables, prothèse biliaire en cas d’obstacle sur les voies biliaires, lorsque cela est envisageable, etc.)
• Revoir la médication pour exclure une cause médicamenteuse.
• Recourir à un traitement systémique si les soins locaux ne calment pas suffisamment le prurit.
• Hydrater la peau en appliquant un émollient plusieurs fois par jour, notamment après le bain ou la douche, et aussi souvent que nécessaire.
• Garder les ongles courts et propres pour éviter les lésions de grattage et les surinfections.
• Éviter les bains chauds et prolongés. Préférer une eau tiède.
• Ajouter un émollient à l’eau du bain.
• Sécher la peau en tamponnant avec un linge doux, plutôt qu’en frottant.
• Privilégier des savons neutres, spécialement formulés pour les peaux sensibles.
• Porter des vêtements amples, de préférence en coton. Éviter les matières irritantes comme la laine.
• Maintenir un environnement frais et humidifier le lieu de vie.
• Limiter l’usage de la caféine, de l’alcool et des épices, en raison de leur effet histaminolibérateur et/ou vasodilatateur.
• Envisager le recours à des techniques de réduction du stress en cas d’anxiété.
• Envisager la photothérapie UVB en cas de prurit réfractaire, si l’état clinique du patient le permet.
• Appliquer un émollient contenant du camphre ou du menthol pour procurer une sensation de fraicheur.
• Limiter l’usage d’antihistaminiques topiques en raison du risque de dermatite de contact.
• Si inflammation localisée non infectée, appliquer localement un corticostéroïde (de puissance faible à modérée).
• Si prurit localisé et très gênant, appliquer un patch de lidocaïne et évaluer le bénéfice après quelques jours.
• Envisager un antihistaminique sédatif au coucher (ex. hydroxyzine 25 mg po), particulièrement en cas d’insomnie liée à un prurit nocturne, afin d’éviter le grattage et d’améliorer le sommeil.
• Prescrire un médicament adapté au mécanisme physiopathologique sous-jacent.
Les guidelines fournissent des options thérapeutiques pour les étiologies systémiques les plus courantes. Cela dit, les études de bonne qualité méthodologique sont rares et il faudra souvent procéder à des essais thérapeutiques.
Prurit intense, débutant souvent au niveau des extrémités et des points de pression, souvent majoré la nuit.
Concerne 20 à 25 % des patients ictériques et plus de 80 % des patients souffrant d’une cirrhose biliaire primitive.
En cas d’obstacle tumoral sur la voie biliaire principale, l’indication de mise en place d’une prothèse biliaire doit être évaluée. Cette intervention palliative peut apporter un bénéfice symptomatique important, si elle est réalisable, bien tolérée et cohérente avec les objectifs de soins.
Première ligne
Colestyramine : 4 g jusqu’à 4 x/jour po
N.B. Prise orale difficile (volume de poudre, nausées, ballonnement, …)
Deuxième ligne
Rifampicine : 150 à 300 mg 2 x/jour po
Autres options
Sertraline : 50 à 100 mg/jour po
Naltrexone : 12,5 à 250mg 1x/jour po (risque de levée d’effet antalgique des opiacés à surveiller)
Concerne les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, qu’ils soient dialysés ou non.
Prurit généralisé ou localisé (notamment au dos et aux avant-bras), pouvant être paroxystique ou continu.
La posologie des traitements proposés doit être adaptée à la clairance de la créatinine ou au schéma de dialyse.
Chez les patients dialysés, une concertation avec le néphrologue est recommandée.
Première ligne
Gabapentine : 100 mg/jour po. La posologie peut être augmentée progressivement jusqu’à 300 mg, en fonction de la réponse et de la tolérance.
ou
Prégabaline : 25 mg/jour po. La posologie peut être augmentée progressivement jusqu’à 75 mg, en fonction de la réponse et de la tolérance.
Autres options
Mirtazapine : 7,5 à 30 mg au coucher po
Sertaline : 50 à 100 mg/j po
Prurit généralisé
Concerne 1 % des patients prenant un morphinique par voie systémique et de 10 à 90 % des patients traités par voie péridurale ou intrathécale.
Première ligne
Hydroxyzine : 25 à 50 mg au coucher po
Deuxième ligne
Changer d’opioïde
Autres options
Ondansétron : 8 mg 2 x/jour po, sc ou iv
Prurit généralisé, souvent intense
Concerne 50 % des patients atteints d’une polyglobulie de Vaquez et 30 % des patients souffrant d’un lymphome de Hodgkin.
Le traitement de la pathologie hématologique sous-jacente peut contribuer à réduire le prurit.
Première ligne
Si lymphome : Méthylprednisolone : 8 à 16 mg 1 à 2 x/jour po ou iv
Si polyglobulie : contrôle de la maladie, acide acétylsalicylique 100 mg/j
Autres options
Mirtazapine : 7,5 à 30 mg au coucher po
Paroxétine : 5 à 20 mg/j po
Gabapentinoïdes :
Gabapentine : 300 mg/jour po au début, avec une augmentation progressive jusqu’à 3600 mg/jour en 3 prises.
Prégabaline : 75 mg/jour po au début, avec une augmentation progressive jusqu’à 600 mg/jour en 3 prises.
Prurit qui peut être localisé au niveau génital (cancer prostate et col), au niveau anal (cancer colon), au niveau nasal (tumeur cérébrale), etc.
Options
Sertraline : 50 à 100 mg /jour po
Paroxétine : 5 à 20 mg/jour po
Mirtazapine : 7,5 à 30 mg au coucher po
Urticaire, dermatite atopique, dermatite de contact
Première ligne
Antihistaminique
Deuxième ligne
Corticoïdes
Douleur post-zostérienne, sclérose en plaques, AVC, etc.
Première ligne
Gabapentine : débuter avec 100 à 300 mg/jour po. La posologie doit être titrée progressivement en fonction de l’intensité du symptôme et de la tolérance, jusqu’à 600 à 800 mg 3 x/jour po
ou
Prégabaline : débuter avec 25 à 75 mg/jour po. La posologie doit être titrée progressivement en fonction de l’intensité du symptôme et de la tolérance, jusqu’à maximum 300 mg 2 x/jour po
Deuxième ligne
Lidocaïne en patch (si le prurit est localisé)
Troisième ligne
Capsaïcine en application locale (si le prurit est localisé, en centre spécialisé)
Dans certains cas, une étiologie précise du prurit ne peut être retrouvée.
Première ligne
Hydroxyzine : 25 à 50 mg au coucher po
Autres options
Paroxétine : 5 à 20 mg/jour po
Mirtazapine : 7,5 à 30 mg au coucher po
Littérature
- Wilcock A, Howard P, Charlesworth S. Palliative Care Formulary (PCF8). 8ᵉ éd. Londres : Pharmaceutical Press ; 2022.
- Cherny NI, Fallon MT, Kaasa S, Portenoy RK, Currow DC, éditeurs. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 6ᵉ éd. Oxford : Oxford University Press ; 2024.
- Dalal S. Overview of pruritus in palliative care. Dans : UpToDate, Connor RF, éd. Wolters Kluwer. (Consulté en février 2025).
- BC Centre for Palliative Care. Pruritus. Dans :C. Inter-Professional Palliative Symptom Management Guidelines. New Westminster, BC : BC Centre for Palliative Care ; 2017.
- Scottish Palliative Care Guidelines. Pruritis. Dans :Scottish Palliative Care Guidelines. Healthcare Improvement Scotland ; 2019. Disponible sur : https://rightdecisions.scot.nhs.uk/scottish-palliative-care-guidelines/symptom-control/pruritis/ (Consulté en février 2025).
- Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Itch. Lancet. 2003 ;361(9358) :690-694.
- O’Donoghue M, Tharp MD. Antihistamines and their role as antipruritics. Dermatol Ther. 2005 ;18(4) :333-340.
- Ständer S, Böckenholt B, Schürmeyer-Horst F, Weishaupt C, Heuft G, Luger TA. Treatment of chronic pruritus with the selective serotonin reuptake inhibitors paroxetine and fluvoxamine: results of an open-labelled, two-arm proof-of-concept study. Acta Derm Venereol. 2009 ;89(1) :45-51.
- Metz M, Ständer S. Chronic pruritus: pathogenesis, clinical aspects, and treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 ;24(11) :1249-1260.
- Phan NQ, Bernhard JD, Luger TA, Ständer S. Antipruritic treatment with systemic μ-opioid receptor antagonists: a review. J Am Acad Dermatol. 2010 ;63(4) :680-688.
- White-Chu EF, Reddy M. Dry skin in the elderly: complexities of a common problem. Clin Dermatol. 2011 ;29(1) :37-42.
- Yosipovitch G, Bernhard JD. Clinical practice. Chronic pruritus. N Engl J Med. 2013 ;368 :1625-1634.
- Gabapentin and pregabalin for the treatment of chronic pruritus: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2016 ;75(3) :619-625.
- Reszke R, Szepietowski JC. End-Stage Renal Disease Chronic itch and its management. Dermatol Clin. 2018 ;36 :277-292.
- Azancot S, Ureña-Torres P, Chazot C, Touzot M. New therapies in the management of chronic kidney disease associated pruritus. Nephrol Ther. 2022 ;18(6S1) :6S11-6S16.
- Navarro-Triviño FJ. Pruritus in Dermatology: Part 2 – Diseases and Their Treatment. Actas Dermosifiliogr. 2023 ;114(7) :613-626.
- Beuers U, Wolters F, Oude Elferink RPJ. Mechanisms of pruritus in cholestasis: understanding and treating the itch. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2023 ;20 :26-36.
- Karla de Souza P, Oliveira Amorim R, Siqueira Sousa L, Dias Batista M. Dermatological manifestations of hematologic neoplasms. Part II: nonspecific skin lesions/paraneoplastic diseases. An Bras Dermatol. 2023 ;98(2) :141-158.
- Okutani H, Lo Vecchio S, Arendt-Nielsen L. Mechanisms and treatment of opioid-induced pruritus: peripheral and central pathways. Eur J Pain. 2024 ;28 :214-230.
- Boehlke C, Joos L, Coune B, Becker C, Meerpohl JJ, Buroh S, Hercz D, Schwarzer G, Becker G. Pharmacological interventions for pruritus in adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2024 ;8 :CD008320.
2025-05-26 : Réactualisation complète du domaine
