Râles agoniques

L’évaluation vise à :

• mesurer l’intensité de l’encombrement (bruits audibles au stéthoscope, au lit du patient, dès l’entrée dans la pièce) ;

• rechercher des signes d’inconfort respiratoire ou de dyspnée chez le patient ;

• rechercher des signes de stress et d’anxiété chez les proches.

• Interrompre l’administration des agents expectorants et mucolytiques.

• Réduire l’hydratation artificielle en tenant compte de l’ensemble des apports, de façon à éviter une surcharge liquidienne.

• Rassurer les proches sur le fait que les râles font partie du processus naturel de la fin de vie et sur le fait que le patient n’en souffre pas dans la mesure où il n’est pas (ou peu) conscient. Les informer sur les mesures qui sont mises en place pour réduire ce symptôme et leur expliquer le caractère traumatique et inutile de l’aspiration chez un patient qui n’est pas gêné par les râles.

• Faire éventuellement un essai thérapeutique avec un anticholinergique afin de réduire les sécrétions.

• Intensifier les soins de bouche pour éliminer les sécrétions buccales et lutter contre la sécheresse provoquée par l’anticholinergique.

• En cas de dyspnée surajoutée, associer de la morphine à l’anticholinergique. Les deux médicaments peuvent être mélangés dans la même seringue.

POSITION AU LIT

• Rechercher la position de la tête qui facilite le passage de l’air et réduit les bruits respiratoires.

• Interroger et observer les réactions du patient afin de trouver la position la plus aidante :

– le décubitus latéral favorise l’écoulement des sécrétions qui stagnent dans la sphère oro-pharyngée mais cette position peut être inconfortable ;

– la position de décubitus en ¾ latéral, en calant le dos, les cuisses et les aisselles avec un coussin, est souvent un bon compromis car elle limite la compression thoracique ou abdominale, elle évite les points de pression sur les saillies osseuses et elle permet la communication.

ASPIRATION TRACHÉO-BRONCHIQUE

• Recourir à une aspiration douce de l’arrière-gorge si une quantité importante de sécrétions s’est accumulée dans le pharynx.

• Réserver l’aspiration trachéo-bronchique aux patients trachéotomisés ou aux situations d’inconfort majeur (encombrement respiratoire massif gênant le patient).

• Peut être traumatisante et irritante si elle est répétée (stimulation des sécrétions).

• Doit être associée aux autres mesures thérapeutiques.

• Peut être précédée par l’administration d’un sédatif (par exemple 2 à 5 mg de midazolam sc ou iv) si elle est redoutée par le patient.

Les anticholinergiques réduisent la production de sécrétions salivaires (à faible dose) et bronchiques (à une posologie plus élevée). Ils provoquent aussi une bronchodilatation.

Ils  n’ont aucun effet sur les sécrétions déjà présentes ou sur celles liées à un liquide d’aspiration, à un œdème pulmonaire, à une infection ou à un saignement.

Les anticholinergiques ont des effets indésirables non négligeables : sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire (prudence si hypertrophie de la prostate), troubles oculaires (prudence si glaucome à angle étroit) et tachycardie (prudence si insuffisance cardiaque et hyperthyroïdie). La scopolamine traverse la barrière hémato-encéphalique et entraîne, en plus des effets périphériques, une somnolence, voire une confusion et une agitation paradoxale. Le glycopyrrolate et la butylhyoscine ont moins d’effets centraux.

Les recommandations reprises ci-dessous sont communes à la plupart des ouvrages de référence en soins palliatifs. Cela dit, les études publiées jusqu’à ce jour ne permettent pas de tirer de conclusions formelles et certains résultats sont contradictoires.

Identifier les facteurs favorisant la présence d’un encombrement (p.ex. infection, aspiration de liquide, décompensation cardiaque, etc.) et envisager un traitement étiologique à titre symptomatique chaque fois que la situation et le pronostic le permettent, en accord avec le patient :

• recommander la position assise ou semi-assise en cas d’œdème aigu du poumon ou de reflux gastro-œsophagien ;

• en cas de suspicion d’une composante cardiaque, administrer une dose test de 20 à 40 mg de furosémide sc ou iv (peut être répétée après 2 heures si l’effet est positif mais insuffisant) et réduire l’hydratation artificielle ;

• en cas de composante infectieuse responsable d’un inconfort, envisager une antibiothérapie ;

• en cas de fausse déglutition, envisager une aspiration si nécessaire, revoir la texture et demander un avis logopédique et diététique.

Littérature

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Chan RJ, Webster J, Bowers A. End-of-life care pathway for improving outcomes in caring for the dying. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2: CD008006.

Lacey J. Management of the actively dying patient. In Oxford Textbook of Palliative Medicine, fifth edition. Oxford University Press 2015; 1125-1133.

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