Nausées et Vomissements
La nausée est une sensation subjective désagréable de malaise et d’inconfort digestif, qui s’accompagne d’une envie de vomir. Les nausées peuvent être passagères ou permanentes, suivies ou non de vomissements. La physiopathologie des nausées est encore mal connue et semble en partie distincte de celle des vomissements.
Le vomissement est l’expulsion forcée, par la bouche, du contenu de l’estomac.
Ces symptômes sont le résultat d’un réflexe complexe, orchestré par un réseau de neurones situé dans le tronc cérébral et appelé centre du vomissement. Le centre est activé par des afférences provenant des viscères (nerf vague), du système vestibulaire, du cortex cérébral et de la zone gâchette chémoréceptrice (CTZ).
Les neurotransmetteurs excitateurs agissent sur des récepteurs de la dopamine (D2), de l’acétylcholine (Ach), de l’histamine (H1), de la sérotonine (5-HT3 et 5-HT4) et de la substance P (NK1).
Les nausées et les vomissements concernent 40 à 70 % des patients atteints d’un cancer à un stade avancé. Ce sont également deux symptômes fréquents dans des affections chroniques non néoplasiques (~ 20 à 45 %) comme l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale ou l’insuffisance hépatique terminale.
Les nausées et vomissements survenant dans le cadre d’une occlusion intestinale sont traités dans le chapitre occlusion intestinale.
Bien qu’ils soient souvent d’origine multifactorielle, identifier une cause principale permet d’orienter le choix du traitement.
Les nausées et les vomissements peuvent empêcher la prise de médicaments par voie orale et compromettent le contrôle d’autres symptômes. Ils peuvent se compliquer de déshydratation, de troubles hydro-électrolytiques, de pneumonie d’inhalation, de malnutrition et de lésions du tube digestif (œsophagite, syndrome de Mallory-Weiss). Ils altèrent considérablement la qualité de vie des malades et génèrent de l’inquiétude chez le patient et ses proches.
Évaluation
L’objectif de l’évaluation est de caractériser les nausées et vomissements, d’évaluer leurs répercussions cliniques et la détresse qu’ils engendrent chez le patient et son entourage et de déterminer leur(s) cause(s) possible(s).
Il convient de faire une anamnèse séparée des nausées et des vomissements.
• Relever leur mode d’apparition et leur évolution.
• Identifier les facteurs déclencheurs, aggravants et apaisants (médicamenteux et autres).
• Évaluer l’intensité des nausées, éventuellement à l’aide d’une échelle numérique ou visuelle analogique.
• Questionner le patient sur la fréquence, la chronologie, la quantité et l’aspect des vomissements.
• Noter les symptômes associés : douleur, constipation, pyrosis, crampes abdominales, céphalées, vertiges, toux, confusion, angoisse, anorexie, perte de poids, hoquet, etc.
• Évaluer l’impact des symptômes sur l’état nutritionnel et l’hydratation du malade.
• Être attentif, lors de l’examen clinique, à la sphère oropharyngée (p. ex. mycose), à l’abdomen (p. ex. ascite, hépatomégalie, bruits intestinaux, douleur) et faire un examen neurologique (p. ex. nystagmus, déficit localisé).
• Effectuer, le cas échéant, un toucher rectal (fécalome).
• Évaluer objectivement les vomissements (aspect, quantité, fréquence).
• Distinguer la régurgitation passive du contenu gastrique d’un vomissement.
• Compléter l’évaluation par un examen détaillé des antécédents et du dossier médical.
• Revoir systématiquement la liste des médicaments.
Dans la plupart des cas, l’anamnèse et l’examen clinique suffisent.
En cas de suspicion d’un trouble métabolique et/ou ionique, une biologie sanguine peut être réalisée (urée, créatinine, Na, Ca, K, CRP, fonction hépatique, glycémie, dosages médicamenteux, etc.) en tenant compte du pronostic vital, du projet thérapeutique et des souhaits du patient.
De même, une imagerie médicale orientée en fonction de la clinique peut être envisagée, à la recherche d’une cause potentiellement traitable.
Boîte à outils
Physiopathologiedu vomissement Mécanisme et site d’action de principaux
antiémétiques utilisés en soins palliatifs
Démarche thérapeutique
• Traiter la cause identifiée chaque fois que le contexte clinique le permet, en concertation avec le patient.
• Considérer systématiquement une responsabilité médicamenteuse. Stopper tous les médicaments non indispensables et envisager de diminuer les doses ou de changer les opioïdes.
• Dépister systématiquement la constipation. Une constipation sévère peut être responsable de nausées et de vomissements.
• Si utile, prendre l’avis d’un spécialiste (p. ex. oncologue, gastroentérologue, neurologue, etc.) afin de s’assurer que toutes les pistes étiologiques ont été explorées.
• Certaines causes, telles qu’une chimiothérapie ou une radiothérapie, requièrent une prise en charge spécifique et ne sont pas abordées dans ce chapitre. Les nausées et vomissements liés à une occlusion intestinale sont traités dans le chapitre dédié.
• Éliminer ou réduire si possible les facteurs aggravants : anxiété, douleur, toux, etc.
• Prendre en considération l’inquiétude du patient et de ses proches.
• Agir sur les stimuli environnementaux (aérer la pièce, éviter les odeurs de cuisine et les odeurs désagréables : plaies, selles, etc.)
• Soigner l’hygiène bucco-dentaire, en particulier après les épisodes de vomissements.
• Prévenir la constipation.
• Hydrater et alimenter selon la tolérance du patient :
– privilégier des repas légers, par petites quantités répétées ;
– proposer des boissons fraiches ;
– choisir des aliments source de plaisir.
• Informer le patient et ses proches en donnant des explications claires et suffisantes sur les causes des symptômes et sur la façon dont ils peuvent être soulagés.
• Si le contexte le permet, intégrer des techniques de médecine complémentaire, telles que la relaxation, l’hypnose, l’acupuncture, les bracelets d’acupression ou l’aromathérapie.
L’hydratation et l’alimentation artificielle
Évaluer l’intérêt d’une hydratation parentérale et d’une alimentation parentérale éventuelle après une détermination individuelle des risques et bénéfices tenant compte des souhaits et de l’espérance de vie du patient.
Les données « evidence based » pour le traitement symptomatique des nausées et des vomissements en phase palliative sont pauvres. La dompéridone et le métoclopramide ont été les mieux étudiés. Une approche ciblée sur le mécanisme probablement impliqué est largement utilisée, malgré le caractère souvent multifactoriel des symptômes et l’absence de preuves.
Néanmoins, il est recommandé de/d’ :
• choisir un antiémétique ciblé sur la cause principale du symptôme en tenant compte de son profil de toxicité, de la réponse antérieure éventuelle, du coût et de la voie d’administration ;
• recourir alternativement à un antidopaminergique (p. ex. métoclopramide ou dompéridone, qui ont été le mieux étudiés) constitue une approche raisonnable en première intention ;
• éviter la voie orale en cas de nausées sévères ou de vomissements récurrents ;
• donner l’antiémétique d’office, à intervalle régulier, et prévoir des entredoses de réserve ;
• réévaluer l’efficacité du traitement régulièrement ;
• titrer la médication jusqu’à la dose maximale tolérée, avant d’ajouter une seconde molécule ;
• lorsque les nausées et vomissements persistent, associer un second agent dont le mécanisme et le site d’action sont complémentaires au premier ;
• pour les symptômes réfractaires, utiliser un antiémétique à large spectre (olanzapine, lévomépromazine) ;
• vérifier les interactions médicamenteuses potentielles.
| Étiologie | Traitement |
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Vomissements par stimulation de la zone gâchette chémoréceptrice (CTZ) Nausées persistantes, peu soulagées par les vomissements. • Médicaments : opioïdes, AINS, antibiotiques, antidépresseurs (SSRI, tricycliques, etc.), anticonvulsivants, digoxine, théophylline, etc. • Troubles ioniques ou métaboliques : urémie, hypercalcémie, hyponatrémie, insuffisance hépatique, insuffisance surrénalienne, acidocétose, etc. • Toxines bactériennes (sepsis), toxines tumorales, ischémie intestinale, etc. |
Antidopaminergique Métoclopramide, dompéridone, alizapride ou halopéridol. Remarques • En Belgique, le métoclopramide et l’alizapride sont largement utilisés en première ligne. • L’halopéridol est un antiémétique plus puissant, mais sa toxicité doit être prise en compte (p. ex. sédation, risque de réactions extrapyramidales). Il est utilisé en 2e ligne. En cas d’occlusion intestinale, il est utilisé en 1re ligne, car il n’est pas prokinétique. • La dompéridone est l’antiémétique de choix si le patient est traité pour une maladie de Parkinson (action uniquement périphérique). • Pas de bénéfice clinique à l’association de deux antidopaminergiques et risque accru d’effets secondaires. Si échec, associer un antagoniste 5-HT3 : ondansétron, granisétron, tropisétron, etc.
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Vomissements d’origine cérébrale Vomissements, exacerbés le matin, qui peuvent être accompagnés de céphalées, de douleur cervicale et/ou d’un déficit neurologique. • Hypertension intracrânienne. • Atteinte méningée (p. ex. carcinomatose méningée).
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Corticoïde (s’ils ne sont pas contre-indiqués) + antihistaminique Hydroxyzine Si échec, associer un antidopaminergique (métoclopramide, halopéridol), de l’olanzapine ou de la lévomépromazine. |
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Nausées et vomissements d’origine vestibulaire Nausées et vomissements liés aux mouvements de la tête, associés à des vertiges ou des étourdissements et à un nystagmus. • Pathologie de l’oreille interne : vertige de Menière, infection, tumeur, etc. • Médicaments : opioïdes.
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Antihistaminique Hydroxyzine |
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Vomissements sur trouble de la vidange gastrique Vomissements intermittents, de grand volume, pouvant contenir des aliments ingurgités plusieurs heures auparavant, entraînant un soulagement des nausées, souvent accompagnés d’une sensation de satiété précoce, de reflux et de hoquet. Nausées peu présentes sauf avant le vomissement. • Médicaments : opioïdes, anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques, phénothiazines, chimiothérapie, etc. • Trouble fonctionnel (gastroparésie) : dysfonction du système nerveux autonome (p. ex. syndrome paranéoplasique, diabète). • Trouble mécanique : néoplasie gastrique et compression extrinsèque (hépatomégalie, ascite, masse tumorale, etc.)
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Antidopaminergique prokinétique Métoclopramide, dompéridone ou alizapride. Remarque : l’effet gastrocinétique est inhibé si le médicament est associé à un antiémétique avec un effet anticholinergique. Si échec, associer un antagoniste 5-HT3 : ondansétron, granisétron, tropisétron, etc., ou considérer l’utilisation d’érythromycine. |
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Autres origines périphériques ou étiologie inconnue • Troubles du transit intestinal: iléus, occlusion intestinale. • Constipation importante et fécalome. • Gastrite, ulcère gastro-duodénal, gastroentérite. • Irritation péritonéale. • Autres pathologies viscérales : foie, voies biliaires, pancréas, système urinaire, cœur, œsophage. • Toux. • Tumeur et infections ORL.
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Antidopaminergique Métoclopramide, dompéridone, alizapride ou halopéridol
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Vomissements réfractaires |
Antiémétique à large spectre (en monothérapie). Olanzapine (la forme orodispersible pourrait être absorbée en sublingual) ou lévomépromazine.
En dernier recours, en fonction du pronostic et des souhaits du patient, envisager une sédation palliative.
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| Métoclopramide |
po, sc, iv |
10 mg 3 à 6 x/jour ou 30 à 60 mg/jour en sc continu Dose maximum : 120 mg/jour Réduction des doses en cas d’insuffisance rénale
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| Dompéridone | po |
10 mg 3 à 4 x/jour Dose maximum : 80 mg/jour
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| Alizapride | po, sc, iv |
50 mg 3 à 4 x/jour ou 150 à 300 mg/jour en continu Dose maximum : 300 mg/jour
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| Halopéridol | po, sc, iv |
0,5 à 1 mg 1 à 2 x/jour ou 2,5 à 5 mg/jour en sc continu De préférence le soir, car effet sédatif Dose maximum : 10 mg/jour
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| Ondansétron | po, ir, sc, iv |
4 à 8 mg 2 à 3 x/jour ou 8 à 16 mg/jour en continu Dose maximum : 24 mg/jour Réduction des doses en cas d’insuffisance hépatique
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| Hydroxyzine | po |
12,5 à 25 mg 3 à 4 x/jour
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| Olanzapine | po, sublingual |
2,5 à 5 mg/jour Dose maximum : 10 mg/j
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| Lévomépromazine | po |
6,25 à 12,5 mg 1 à 2 x/jour Dose maximum : 25 mg/j
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| ANTIDOPAMINERGIQUES
Métoclopramide |
• Réactions extrapyramidales : dose-dépendantes, majorées en cas d’association avec certains médicaments (p. ex. antipsychotiques, antidépresseurs) et en cas d’usage prolongé, plus fréquentes avec l’halopéridol, le métoclopramide et l’alizapride qu’avec la dompéridone (qui ne passe pas facilement la BHE) • Troubles de la conduction (allongement de l’espace QT) : plus fréquents avec l’halopéridol (en particulier par voie iv) et la dompéridone • Sédation : plus fréquente avec l’halopéridol • Spasmes œsophagiens : rapportés avec les antidopaminergiques pourvu d’un effet gastrocinétique • Risque de syndrome sérotoninergique en cas d’association avec d’autres médicaments sérotoninergiques (p. ex. SSRI)
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| ANTIHISTAMINIQUES
Diphenhydramine |
• Sédation : majorée en cas d’association avec d’autres médicaments à effet sédatif • Effets anticholinergiques (sécheresse buccale, trouble de l’accommodation, rétention urinaire, constipation) • Allongement de l’espace QT pour l’hydroxyzine
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| ANTAGONISTES 5-HT3
Ondansétron |
• Céphalées dose-dépendantes • Constipation • Allongement de l’espace QT, dose-dépendant • Coût financier
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| À LARGE SPECTRE
Olanzapine |
• Sédation : plus importante avec la lévomépromazine qu’avec l’olanzapine • Diminution du seuil épileptogène • Hypotension orthostatique • Syndrome extrapyramidal : plus fréquent avec la lévomépromazine qu’avec l’olanzapine • Allongement de l’espace QT pour la lévomépromazine • Effets anticholinergiques (sécheresse buccale, trouble de l’accommodation, rétention urinaire, constipation)
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CORTICOÏDES
• En association avec le traitement antiémétique dans les nausées et vomissements liés à une hypertension intracrânienne, à une occlusion intestinale, à une carcinomatose péritonéale, à l’administration d’une chimiothérapie ou d’une radiothérapie.
• Administrer les corticoïdes de préférence en début de journée.
• Évaluer l’efficacité après quelques jours. En cas d’inefficacité, arrêter complètement le médicament. En cas d’efficacité, réduire graduellement sa posologie jusqu’à la posologie minimale qui contrôle le symptôme.
• Associer la prise à celle d’un inhibiteur de la pompe à protons, particulièrement chez les patients traités par un anticoagulant, un AINS ou en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal.
• Dexaméthasone 10 à 20 mg/jour po, sc ou iv.
• Méthylprednisolone 32 à 64 mg/jour po ou iv.
BENZODIAZÉPINES
• En association avec le traitement antiémétique si anxiété surajoutée aux nausées et vomissements, ou en cas de nausées anticipatoires.
• Évaluer l’efficacité après quelques jours et interrompre s’il n’y a pas de bénéfice symptomatique.
PROTECTEURS GASTRIQUES (IPP, anti-H2)
• En association avec le traitement antiémétique en cas d’irritation œso-gastro-duodénale.
• Évaluer l’efficacité après quelques jours et interrompre s’il n’y a pas de bénéfice symptomatique.
ANTAGONISTES NK1
• À réserver principalement au traitement prophylactique des nausées et vomissements retardés induits par une chimiothérapie hautement émétogène.
CANNABINOÏDES
• CBD : absence de données probantes démontrant une efficacité antiémétique.
• THC : non commercialisés en Belgique pour cette indication. Peu utilisés contre les nausées et les vomissements en raison d’effets secondaires neurologiques (somnolence, euphorie, dysphorie).
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