Nausées et Vomissements
La nausée est une sensation subjective désagréable de malaise et d’inconfort digestif, qui s’accompagne d’une envie de vomir. Les nausées peuvent être passagères ou permanentes, suivies ou non de vomissements. La physiopathologie des nausées est encore mal connue et semble en partie distincte de celle des vomissements.
Le vomissement est l’expulsion forcée, par la bouche, du contenu de l’estomac.
Ces symptômes sont le résultat d’un réflexe complexe, orchestré par un réseau de neurones situé dans le tronc cérébral et appelé centre du vomissement. Le centre est activé par des afférences provenant des viscères (nerf vague), du système vestibulaire, du cortex cérébral et de la zone gâchette chémoréceptrice (CTZ).
Les neurotransmetteurs excitateurs agissent sur des récepteurs de la dopamine (D2), de l’acétylcholine (Ach), de l’histamine (H1), de la sérotonine (5-HT3 et 5-HT4) et de la substance P (NK1).
Les nausées et les vomissements concernent 40 à 70 % des patients atteints d’un cancer à un stade avancé. Ce sont également deux symptômes fréquents dans des affections chroniques non néoplasiques comme l’insuffisance cardiaque (17 à 48 %), l’insuffisance rénale (30 à 43 %) ou l’insuffisance hépatique terminale.
Les nausées et vomissements survenant dans le cadre d’une occlusion intestinale sont traités dans le chapitre occlusion intestinale.
Bien qu’ils soient d’origine multifactorielle dans 25 à 30 % des cas, il est souvent possible d’identifier une cause principale.
Les nausées et les vomissements peuvent conduire à une mauvaise compliance médicamenteuse, se compliquer de déshydratation, de troubles hydro-électrolytiques, de pneumonie d’inhalation, de malnutrition et de lésions du tube digestif (œsophagite, syndrome de Mallory-Weiss). Ils altèrent considérablement la qualité de vie des malades et génèrent de l’inquiétude chez le patient et ses proches.
Évaluation
L’objectif de l’évaluation est d’identifier les nausées et vomissements, d’évaluer leurs répercussions cliniques et la détresse qu’ils engendrent chez le patient et son entourage et de déterminer la (les) cause(s) possible(s).
Il convient de faire une anamnèse séparée des nausées et des vomissements.
• Relever leur mode d’apparition et leur évolution.
• Identifier les facteurs déclencheurs, aggravants et apaisants (médicamenteux et autres).
• Évaluer l’intensité des nausées, éventuellement à l’aide d’une échelle numérique ou visuelle analogique.
• Questionner le patient sur la fréquence, la chronologie, la quantité et l’aspect des vomissements.
• Noter les symptômes associés : douleur, constipation, pyrosis, crampes abdominales, céphalées, vertiges, toux, confusion, angoisse, anorexie, perte de poids, hoquet, etc.
• Évaluer l’impact des symptômes sur l’état nutritionnel et l’hydratation du malade.
• Être attentif, lors de l’examen clinique, à la sphère oropharyngée (p.ex. mycose), à l’abdomen (p.ex. ascite, hépatomégalie, bruits intestinaux, douleur) et faire un examen neurologique (p.ex. nystagmus, déficit localisé)
• Effectuer, le cas échéant, un toucher rectal (fécalome).
• Évaluer objectivement les vomissements (aspect, quantité, fréquence).
• Distinguer la régurgitation passive du contenu gastrique d’un vomissement.
• Compléter l’évaluation par un examen détaillé du dossier médical.
• Revoir systématiquement la liste des médicaments.
Dans la plupart des cas, l’anamnèse et l’examen clinique suffisent.
En cas de suspicion d’un trouble métabolique et/ou ionique, une biologie sanguine est souvent réalisée (urée, créatinine, Na, Ca, K, CRP, fonction hépatique, glycémie, dosages médicamenteux, etc.)
Une imagerie médicale orientée en fonction de la clinique peut éventuellement être programmée, en vue de diagnostiquer une cause potentiellement modifiable, en fonction du projet thérapeutique et avec l’accord du patient.
Boîte à outils
Physiopathologiedu vomissement Mécanisme et site d’action de principaux
antiémétiques utilisés en soins palliatifs
Démarche thérapeutique
• Traiter la cause potentiellement modifiable chaque fois que le contexte clinique le permet, en concertation avec le patient.
• Rechercher systématiquement une cause médicamenteuse. Stopper tous les médicaments non indispensables et envisager une rotation d’opioïdes si indiqué.
• Si utile, prendre l’avis d’un spécialiste (p.ex. oncologue, gastroentérologue, neurologue, etc.) afin de s’assurer que toutes les approches étiologiques ont été explorées.
• Certaines étiologies – comme les nausées et vomissements liés à une occlusion intestinale, une chimiothérapie ou une radiothérapie – requièrent une approche spécifique.
• Éliminer si possible les facteurs aggravants : constipation, anxiété, douleur, toux, etc.
• Prendre en considération l’inquiétude du patient et de ses proches.
• Réduire les stimuli environnementaux (aérer la pièce, éviter les odeurs de cuisine et les odeurs désagréables (plaies, selles, etc.).
• Soigner l’hygiène bucco-dentaire, en particulier après les épisodes de vomissements.
• Prévenir la constipation.
• Hydrater et alimenter selon la tolérance du patient :
– privilégier des repas légers, par petites quantités répétées ;
– proposer des boissons fraiches ;
– choisir des aliments source de plaisir.
• Informer le patient et ses proches en donnant des explications claires et suffisantes sur les causes des symptômes et sur la façon dont ils peuvent être soulagés.
• Si le contexte le permet, intégrer des techniques de médecine alternative, telles que la relaxation, l’hypnose ou l’acupuncture.
L’hydratation et l’alimentation artificielle
Peser l’intérêt d’une hydratation parentérale et d’une alimentation parentérale éventuelle après une évaluation individuelle des risques et bénéfices et selon les souhaits du patient.
Les données « evidence based » pour le traitement symptomatique des nausées et des vomissements en phase palliative sont pauvres. La dompéridone et le métoclopramide ont été les mieux étudiés. Une approche ciblée en fonction du mécanisme potentiellement impliqué est largement utilisée, malgré le caractère souvent multifactoriel des symptômes et l’absence de preuves.
Néanmoins, il est recommandé de/d’ :
• choisir un antiémétique ciblé sur la cause principale du symptôme en tenant compte de son profil de toxicité, de la réponse antérieure, du coût et de la voie d’administration ;
• éviter la voie orale en cas de nausées sévères ou de vomissements récurrents ;
• donner l’antiémétique d’office, à intervalle régulier, et prévoir des doses de réserve ;
• réévaluer l’efficacité du traitement régulièrement, au moins une fois par jour ;
• titrer la médication jusqu’à la dose maximale tolérée, avant d’ajouter une seconde molécule ;
• lorsque les nausées et vomissements persistent, associer un second agent dont le mécanisme et le site d’action sont complémentaires du premier ;
• pour les symptômes réfractaires, utiliser un antiémétique à large spectre (olanzapine, lévomépromazine) ;
• vérifier les potentialités d’interactions médicamenteuses.
Nausées persistantes, peu soulagées par les vomissements
• Médicaments : opioïdes, AINS, antibiotiques, antidépresseurs (SSRI, ATC, etc), anticonvulsivants, digoxine, théophylline, etc.
• Troubles ioniques ou métaboliques : urémie, hypercalcémie, hyponatrémie, insuffisance hépatique, insuffisance surrénalienne, acidocétose, etc.
• Toxines bactériennes (sepsis), toxines tumorales, ischémie intestinale, etc.
Métoclopramide, dompéridone, alizapride ou halopéridol
Remarques
• En Belgique, le métoclopramide et l’alizapride sont largement utilisés en première ligne.
• L’halopéridol est un antiémétique plus puissant mais sa toxicité doit être prise en compte (p.ex. risque de réactions extra-pyramidales). Il est utilisé en 2ème ligne. En cas d’occlusion intestinale, il est utilisé en 1ère ligne.
• La dompéridone est l’antiémétique de choix si le patient est traité pour une maladie de Parkinson (action uniquement périphérique).
• Pas de bénéfice clinique à l’association de deux antidopaminergiques et risque accru d’effets secondaires.
Si échec, associer un antagoniste 5-HT3 : ondansétron, granisétron, tropisétron, etc.
Vomissements qui peuvent être accompagnés de céphalées, de douleur cervicale et/ou d’un déficit neurologique
• Hypertension intracrânienne
• Atteinte méningée (p.ex. carcinomatose méningée)
Hydroxyzine ou scopolamine
Nausées et vomissements liés aux mouvements de la tête, associés à des vertiges ou des étourdissements et à un nystagmus.
• Pathologie de l’oreille interne : vertige de Menière, infection, tumeur, etc.
• Médicaments : opioïdes
Hydroxyzine ou scopolamine
Vomissements intermittents, de grand volume, pouvant contenir des aliments ingurgités plusieurs heures auparavant, entraînant un soulagement des nausées, souvent accompagnés d’une sensation de satiété précoce, de reflux et de hoquet. Nausées peu présentes sauf avant le vomissement
• Médicaments : opioïdes, anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques, phénothiazines, chimiothérapie, etc.
• Trouble fonctionnel (gastroparésie) : dysfonction du système nerveux autonome (p.ex. syndrome paranéoplasique, diabète).
• Trouble mécanique : néoplasie gastrique et compression extrinsèque (hépatomégalie, ascite, masse tumorale, etc.)
Métoclopramide, dompéridone ou alizapride.
Remarque : l’effet gastrocinétique est inhibé si le médicament est associé à un antiémétique avec un effet anticholinergique.
Si échec, associer un antagoniste 5-HT3 : ondansétron, granisétron, tropisétron, etc.
• Troubles du transit intestinal: iléus, occlusion intestinale
• Constipation importante et fécalome
• Gastrite, ulcère gastroduodénal, gastroentérite
• Irritation péritonéale
• Autres pathologies viscérales : foie, voies biliaires, pancréas, système urinaire, cœur, œsophage
• Toux
• Tumeur et infections ORL
Métoclopramide, dompéridone, alizapride ou halopéridol
Olanzapine ou lévomépromazine
En dernier recours, envisager une sédation palliative
| Métoclopramide |
po, sc, iv |
10 mg 3 à 6 x/jour ou 30 à 60 mg/jour en sc continu Dose maximum : 120 mg/jour Réduction des doses en cas d’insuffisance rénale
|
| Dompéridone | po |
10 mg 3 à 4 x/jour Dose maximum : 60 mg/jour |
| Alizapride | po, sc, iv | 50 mg 3 à 4 x/jour ou 150 à 300 mg/jour en continu
Dose maximum : 300 mg/jour |
| Halopéridol | po, sc, iv |
0,5 à 1 mg 1 à 2 x/jour ou 2,5 à 5 mg/jour en sc continu Dose maximum : 10 mg/jour |
| Ondansétron | po, ir, sc, iv |
4 à 8 mg 1 à 2 x/jour ou 8 à 16 mg/jour en continu Dose maximum : 16 mg/jour Réduction des doses en cas d’insuffisance hépatique |
| Scopolamine | sc, iv | 0,125 à 0,5 mg 3 à 4 x/jour ou 2 à 4 mg/jour en continu |
| Hydroxyzine | po | 12,5 à 25 mg 3 à 4 x/jour |
| Olanzapine | po ou sc | 5 à 10 mg/jour |
| Lévomépromazine | po | 6,25 à 12,5 mg 1 x/jour |
| ANTIDOPAMINERGIQUES
Métoclopramide |
• Réactions extrapyramidales : dose-dépendantes, majorées en cas d’association avec certains médicaments (p.ex. antipsychotiques, antidépresseurs) et en cas d’usage prolongé, plus fréquentes avec l’halopéridol, le métoclopramide et l’alizapride qu’avec la dompéridone (qui ne passe pas facilement la BHE) • Troubles de la conduction (allongement de l’espace QT) : plus fréquents avec l’halopéridol (en particulier par voie iv) et la dompéridone • Sédation : plus fréquente avec l’halopéridol • Spasmes œsophagiens : rapportés avec les antidopaminergiques pourvu d’un effet gastrocinétique • Risque de syndrome sérotoninergique en cas d’association avec d’autres médicaments sérotoninergiques (p.ex. SSRI)
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| ANTIHISTAMINIQUES
Diphenhydramine |
• Sédation : majorée en cas d’association avec d’autres médicaments à effet sédatif • Effets anticholinergiques (sécheresse buccale, trouble de l’accommodation, rétention urinaire, constipation) • Allongement de l’espace QT pour l’hydroxyzine
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| ANTICHOLINERGIQUES
Scopolamine |
• Sédation, confusion, agitation paradoxale • Effets anticholinergiques (sécheresse buccale, trouble de l’accommodation, rétention urinaire, constipation)
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| ANTAGONISTES 5-HT3
Ondansétron |
• Céphalées dose-dépendantes • Constipation • Allongement de l’espace QT, dose-dépendant • Coût financier
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| À LARGE SPECTRE
Olanzapine |
• Sédation : plus importante avec la lévomépromazine qu’avec l’olanzapine • Diminution du seuil épileptogène • Hypotension orthostatique • Syndrome extrapyramidal : plus fréquent avec la lévomépromazine qu’avec l’olanzapine • Allongement de l’espace QT pour la lévomépromazine • Effets anticholinergiques (sécheresse buccale, trouble de l’accommodation, rétention urinaire, constipation)
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CORTICOÏDES
• En association avec le traitement antiémétique dans les nausées et vomissements liés à une hypertension intracrânienne, à une occlusion intestinale, à une carcinomatose péritonéale, à l’administration d’une chimiothérapie ou d’une radiothérapie. À essayer éventuellement dans les nausées et les vomissements réfractaires (sans preuve d’efficacité).
• Administrer le corticoïde de préférence en début de journée.
• Évaluer l’efficacité après une semaine. En cas d’inefficacité, arrêter complètement le médicament. En cas d’efficacité, réduire graduellement sa posologie jusqu’à la posologie minimale qui contrôle le symptôme.
• Associer la prise à celle d’un inhibiteur de la pompe à protons particulièrement chez les patients traités par un anticoagulant, un AINS ou en cas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal.
• Dexaméthasone 5 à 10 mg/jour po, sc ou iv
• Méthylprednisolone 32 à 64 mg/jour po ou iv
BENZODIAZÉPINES
• En association avec le traitement antiémétique si anxiété surajoutée aux nausées et vomissements, ou en cas de nausées anticipatoires.
• Évaluer l’efficacité après quelques jours et interrompre s’il n’y a pas de bénéfice symptomatique.
PROTECTEURS GASTRIQUES (IPP, anti-H2)
• En association avec le traitement antiémétique en cas d’irritation œso-gastro-duodénale.
• Évaluer l’efficacité après quelques jours et interrompre s’il n’y a pas de bénéfice symptomatique.
ANTAGONISTES NK1
• Á réserver au traitement prophylactique des nausées et vomissements retardés induits par une chimiothérapie hautement émétogène.
CANNABINOÏDES
•Non commercialisés en Belgique pour cette indication.
• Peu utilisés contre les nausées et les vomissements en raison d’effets secondaires neurologiques (somnolence, euphorie, dysphorie).
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