Dépression
La dépression se caractérise par une tristesse persistante ou par la perte durable de la capacité à éprouver de l’intérêt ou du plaisir pour les activités qui en procuraient auparavant. Son diagnostic est clinique et les classifications CIM-11 de l’OMS et DSM-5 la définissent par un ensemble de symptômes émotionnels, somatiques, cognitifs et comportementaux persistant plus de deux semaines, perturbant la vie personnelle et sociale du patient et induisant un état de détresse significatif (voir boîte à outils : Symptômes d’une dépression selon les classifications DSM-5 et CIM-11). Elle peut être qualifiée de légère, modérée ou sévère en fonction du nombre de symptômes présents, de leur intensité et de leur répercussion sur le fonctionnement du patient.
La dépression est beaucoup plus fréquente chez les patients atteints d’une maladie incurable et évolutive que dans la population générale, mais elle n’est pas toujours détectée, ni traitée. Il est souvent difficile de différencier une détresse émotionnelle adaptative liée à la fin de vie d’une pathologie psychiatrique.
Des facteurs comme la présence d’un antécédent personnel ou familial de dépression, d’un abus ou d’une dépendance à une substance (alcool, drogue, médicaments), d’un isolement social, du sentiment d’être une charge pour l’entourage, d’une perte importante d’autonomie, d’une atteinte sévère de l’intégrité corporelle, d’une douleur ou d’un autre symptôme mal contrôlé favoriseraient son apparition.
Les conséquences d’une dépression peuvent être sévères. Elle affecte la qualité de vie des malades, les empêche de faire face aux difficultés liées à l’évolution de leur affection et à la mort qui approche, nuit à leurs relations interpersonnelles, peut majorer les symptômes physiques, diminuer l’adhésion au traitement, altérer les capacités décisionnelles, conduire à un désir de mort anticipée et représente une source de souffrance supplémentaire pour les proches.
Évaluation
Critères diagnostiques
Le diagnostic de dépression est parfois difficile à poser en fin de vie, car la plupart des symptômes somatiques et cognitifs qui la caractérisent (fatigue, perte d’appétit et de poids, troubles du sommeil, problèmes de concentration, ralentissement psychomoteur ou agitation) peuvent se confondre avec ceux liés à l’affection incurable dont souffre le patient.
Dans ce contexte, il est conseillé de/d’ :
- Dépister la dépression en utilisant un outil simple, comme le Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) :
Au cours des deux dernières semaines :
– Vous êtes-vous senti triste, déprimé ou désespéré ?
– Avez-vous éprouvé peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
Une réponse positive à l’une ou l’autre des questions incite à approfondir l’évaluation.
- Accorder une attention particulière aux symptômes émotionnels des classifications CIM-11 et DSM-5. Les symptômes suivants sont les plus évocateurs d’une dépression en soins palliatifs :
| Humeur dépressive (tristesse, sentiment de désespoir) |
| Anhédonie (perte d’intérêt, incapacité à éprouver du plaisir) |
| Dévalorisation, diminution de l’estime et de la confiance en soi |
| Sentiment de culpabilité excessive et d’échec |
| Sentiment d’inutilité, d’être une charge pour autrui |
| Ruminations de pensées négatives, des échecs et des frustrations |
| Pessimisme, incapacité de se projeter dans le futur |
| Perte de sens, sentiment de vide |
| Indifférence affective, retrait social |
| Désir récurrent de mort, pensées suicidaires |
- Utiliser éventuellement d’autres outils validés, comme le BEDS (Brief Edinburgh Depression Scale) ou l’échelle de dépression gériatrique à 15 items (GDS-15) (voir boîte à outils).
- Tenir compte des symptômes physiques si leur apparition ou leur aggravation ne s’explique pas par l’évolution de la maladie incurable.
Diagnostic différentiel
Il est conseillé de distinguer la dépression d’une tristesse passagère et :
- D’un trouble de l’adaptation avec humeur dépressive.
État de détresse psychologique survenant dans les 3 mois suivant un événement stressant, se présentant sous la forme de symptômes émotionnels et comportementaux.
- D’un syndrome de démoralisation.
État de détresse existentielle au cours duquel le patient éprouve, face à une situation stressante, un sentiment d’impuissance, d’être pris au piège, d’incompétence, d’inutilité, de désespoir, de perte de but et de sens dans la vie.
Ces entités entraînent de la souffrance et peuvent annoncer ou chevaucher un syndrome dépressif, mais elles n’y sont pas nécessairement liées.
Risque suicidaire
Les patients avec des maladies avancées souffrant de dépression sont à haut risque de suicide et de pensée suicidaire. Contrairement aux idées reçues, interroger une personne déprimée sur ses idées suicidaires n’aggrave pas le risque.
Il est donc possible d’aborder ce thème avec le patient le plus ouvertement possible, de l’interroger sur ses pensées de mort et de l’adresser, si nécessaire, à un médecin spécialiste.
Boîte à outils
Symptômes d’une dépression selon les classifications DSM-5 et CIM-11 BEDS (Brief Edinburgh Depression Scale) Échelle de dépression gériatrique à 15 items (GDS-15) Thérapie de la Dignité (PTD)Démarche thérapeutique
Pour traiter une dépression chez un patient en situation palliative, il est recommandé de/d’ :
- Privilégier une approche personnalisée en tenant compte du pronostic vital du patient, des caractéristiques de sa dépression, des autres symptômes présents, des comorbidités, de la fonction hépatique et rénale et des interactions avec le reste de la médication.
- Rechercher et traiter les facteurs favorisants réversibles (ex. hypothyroïdie, hypercalcémie, hypoglycémie, prise de corticoïdes).
- Veiller au bon contrôle des symptômes physiques, en particulier de la douleur.
- Associer les mesures pharmacologiques et non pharmacologiques.
- Entamer un traitement test chez un patient dont le diagnostic de dépression n’est pas formel, mais qui présente des signes de souffrance psychologique importante.
- Tenir compte du délai d’action des médicaments.
- Informer et soutenir les proches afin de les aider à accompagner le plus adéquatement possible le patient et de réduire les tensions liées à une incompréhension du vécu du malade.
- Réévaluer très régulièrement l’effet de la thérapie.
- Demander un avis psychiatrique dans les situations complexes ou réfractaires.
- Associer la prise médicamenteuse à une psychothérapie de soutien (écoute active, réassurance, réconfort par suggestions visant des objectifs concrets) en veillant à :
– Maintenir le sentiment de contrôle du patient.
– Faciliter la recherche de sens et de but.
– Préserver l’espoir (ex. vivre le plus longtemps possible, être confortable, conserver sa dignité).
– Soutenir la communication et les liens avec les proches.
- Penser aux thérapies alternatives si elles sont disponibles et que le pronostic vital et l’état du patient permettent de les appliquer (ex. pleine conscience, yoga, relaxation, musicothérapie, art-thérapie).
- En cas de souffrance existentielle, un accompagnement par toute l’équipe interdisciplinaire est essentiel. Entrer en relation authentique avec le patient et cheminer avec lui en le questionnant sur sa vie peut l’aider (cf. thérapie de la dignité – voir boîte à outils).
- Faire appel à un soutien psychologique émanant des équipes spécialisées en soins palliatifs.
- Privilégier une monothérapie :
– Donner la préférence aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) pour leur efficacité et leur meilleure tolérance.
– Choisir la mirtazapine en cas d’insomnie, d’inappétence, d’intolérance ou d’échec d’un ISRS (après 2 à 4 semaines de traitement).
– Penser aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRN) en cas de douleur neuropathique.
– Envisager l’administration d’un psychostimulant lorsque l’espérance de vie ne dépasse pas un mois.
- Débuter l’antidépresseur à faibles doses, en particulier chez la personne âgée ou fragile.
- Titrer prudemment, par palier, jusqu’à la dose minimale efficace et sans dépasser la dose maximale.
- En cas d’anxiété, d’excitation ou d’insomnie, associer un anxiolytique à l’antidépresseur durant 1 à 2 semaines.
- Tenir compte du risque rare de syndrome sérotoninergique (agitation, sudation profuse, myoclonie, tremblements, hyperréflexie, fièvre) lorsqu’un ISRS et un ISRN sont administrés avec un autre agent sérotoninergique (ex. tramadol, autre antidépresseur, triptans).
- À l’arrêt de l’antidépresseur, anticiper un syndrome de sevrage (frissons, myalgie, insomnie, nausées, vertiges, anxiété, agitation) en particulier avec des molécules comme la venlafaxine ou la paroxétine et si le traitement a débuté il y a plus de 2 mois.
- Réserver les autres molécules, comme les antidépresseurs tricycliques (ex. amitriptyline), les neuroleptiques (ex. olanzapine) ou les psychédéliques (ex. kétamine, psilocybine) aux situations réfractaires.
| Posologie | Particularités | |
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Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) Délai d’action : à partir de 2 à 4 sem.
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Escitalopram |
Dose initiale : 5 à 10 mg le matin Palier d’augmentation : 5 à 10 mg ttes sem. Dose moyenne : 10 à 20 mg le matin Dose maximale : 30 mg le matin
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1er choix, efficace et bien toléré
Utile en cas d’ins. hépatique Risque hémorragique et SIADH Risque d’allongement du QT |
| Sertraline |
Dose initiale : 25 à 50 mg le matin Palier d’augmentation : 25 à 50 mg ttes sem. Dose moyenne : 100 à 150 mg le matin Dose maximale : 200 mg le matin
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Utile en cas de prurit biliaire
Utile en cas d’ins. rénale Peu de risque cardiaque Diarrhées plus fréquentes Risque hémorragique et SIADH |
| Paroxétine |
Dose initiale : 10 à 20 mg le soir Palier d’augmentation : 10 à 20 mg ttes sem. Dose moyenne : 20 à 40 mg le soir Dose maximale : 50 mg le soir
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Utile en cas de prurit, de toux réfractaire et de bouffées de chaleur Nausées et somnolence plus marquée Risque d’un sevrage dans les 24 à 48 h Risque hémorragique et SIADH
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Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRN) Délai d’action : à partir de 2 à 4 sem.
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| Venlafaxine |
Dose initiale : 37,5 à 75 mg / jour Palier d’augmentation : 37,5 mg ttes sem. Dose moyenne : 75 à 150 mg en 1 à 2 prises Dose maximale : 300 mg en 2 prises
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Utile en cas de douleur neuropathique Moins bien toléré qu’un ISRS Risque d’un sevrage dans les 24 à 48 h Éviter si ins. rénale ou hépatique Éviter si HTA labile (si > 150 mg/j) Risque d’allongement du QT
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| Duloxétine |
Dose initiale : 30 mg / jour Palier d’augmentation : 30 mg ttes sem. Dose moyenne : 30 à 60 mg / jour Dose maximale : 120 mg / jour
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Utile en cas de douleur neuropathique Moins bien toléré qu’un ISRS et que la venlafaxine Éviter si ins. rénale ou hépatique
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La mirtazapine Délai d’action : à partir de 2 à 4 sem.
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Mirtazapine |
Dose initiale : 15 mg le soir Palier d’augmentation : 15 mg ttes sem. Dose moyenne : 15 à 45 mg le soir Dose maximale : 60 mg le soir
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Utile en cas d’insomnie et d’inappétence Utile en cas d’ins. hépatique Bien toléré sur le plan gastro-intestinal Éviter en cas d’ins. rénale Risque d’allongement du QT
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Les psychostimulants Délai d’action : 48 à 72 h.
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| Méthylphénidate |
Dose initiale : 2,5 à 5 mg à 8 h et 14 h Palier d’augmentation : 2,5 à 5 mg par 48-72 h Dose moyenne : 5 à 10 mg à 8 h et 14 h Dose maximale : 30 mg en 2 prises
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Utile en cas d’inappétence et de sédation liée aux opioïdes Prudence chez le patient âgé Risque d’insomnie et d’agitation Éviter en cas de pathologie cardiaque ou psychiatrique délirante
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Références
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