INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE
La Société Européenne de Cardiologie définit l’insuffisance cardiaque chronique (IC) comme « un syndrome clinique caractérisé par des symptômes chroniques (dyspnée, fatigue, œdèmes des chevilles) qui peuvent être accompagnés de signes cliniques (râles crépitants pulmonaires, élévation de la pression jugulaire, œdèmes périphériques), causés par une anomalie cardiaque structurelle ou fonctionnelle qui entraîne une diminution du débit cardiaque et/ou une augmentation des pressions intracardiaques au repos ou à l’effort ».
On distingue l’IC à fraction d’éjection préservée (FEVG ≥ 50 %) de l’IC à fraction d’éjection diminuée (FEVG < 40 %). Les IC avec une fraction d’éjection comprise entre 40 et 49 % sont classées comme des IC à fraction d’éjection modérément altérée.
La prévalence de l’IC dans la population adulte est de l’ordre de 1 à 2 %. Elle augmente progressivement à partir de l’âge de 50 ans pour atteindre 15 à 20 % après 80 ans.
L’IC est une affection chronique, irréversible, évolutive. Elle engage sévèrement le pronostic vital des patients. La survie médiane après diagnostic est de 2 ans, avec 10-20 % de mortalité à 30 jours, 20-30 % à 1 an et 50-70 % à 5 ans.
Un à dix pour cent des patients atteints d’une IC sont à un stade « avancé », « terminal » ou « réfractaire » de la maladie. Dans ce cas, leur survie médiane n’atteint pas 1 an. Leur pronostic vital reste, toutefois, difficile à établir car leur trajectoire de fin de vie est incertaine. Certains décèderont brutalement et de façon inattendue, le plus souvent d’un trouble du rythme. D’autres déclineront plus lentement, mais en passant par des épisodes aigus appelés décompensations et dont l’issue est souvent imprévisible.
L’impact d’une IC avancée sur la qualité́ de vie est majeur. Outre un nombre élevé d’hospitalisations durant les 6 derniers mois de vie, la pathologie provoque un déclin fonctionnel sévère, un ensemble de symptômes aussi – sinon plus – marqués que ceux d’un patient cancéreux (dyspnée, fatigue, douleurs, ascite et œdèmes, toux, dépression, anxiété, anorexie, nausées, constipation, etc.). L’IC avancée entraîne également un état de dépendance quasi complète à l’égard des activités de la vie quotidienne et un isolement social majeur, provoquant chez le patient et ses proches un état de souffrance global non négligeable.
L’introduction de soins palliatifs chez un malade atteint d’une IC avancée permet d’améliorer sa qualité de vie, de mieux soulager ses symptômes (entre autres la dyspnée, les troubles du sommeil, l’anxiété et la dépression) et de mieux respecter ses souhaits en termes de projet et de lieu de soins.
Évaluation
L’objectif de l’évaluation est d’identifier les patients qui devraient bénéficier de soins palliatifs et d’évaluer leurs symptômes et besoins.
Identifier les patients
Pour identifier un patient qui devrait bénéficier de soins palliatifs, il est recommandé de :
• Repérer les patients atteints d’une IC de stade D (anomalies structurelles importantes avec symptômes sévères au repos malgré un traitement optimal) selon la classification de l’American Heart Association et, parmi eux, ceux qui ne bénéficieront pas d’une assistance circulatoire et/ou d’une transplantation cardiaque.
• S’aider des indicateurs proposés par le Palliative care Indicators Tool (PICT).
• S’appuyer sur la présence de symptômes et/ou de besoins psycho-sociaux des patients plutôt que sur l’estimation d’un pronostic vital variable et incertain.
Évaluer les symptômes et besoins
Pour administrer des soins palliatifs à un patient atteint d’une IC, il est recommandé de :
• Évaluer les symptômes qui peuvent altérer la qualité de vie des patients.
• Passer en revue tous les symptômes, y compris ceux qui passent le plus souvent inaperçus (p.ex. la fatigue, la douleur, l’anxiété ou la dépression).
• S’aider, si nécessaire, d’un outil d’évaluation multi-symptômes comme l’Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (ESAS)
• Faire une évaluation systématique et régulière.
• Établir une stratégie de suivi permettant de détecter le plus tôt possible les symptômes d’aggravation de la décompensation (p.ex. une prise de poids > 2 kg en 24 h, une augmentation des œdèmes périphériques, une dyspnée majorée).
• Prendre en considération les besoins physiques mais également les besoins psychologiques, sociaux et spirituels du patient et de l’entourage.
Boîte à outils
Échelle d’évaluation dessymptômes d’Edmonton (ESAS) Thérapie de fond de
l’insufisance cardiaque
avancée et son adaptation Facteurs de décompensation
cardiaque potentiellement
réversibles
Démarche thérapeutique
• Les soins palliatifs administrés à un patient atteint d’une IC avancée visent à soulager ses symptômes, à préserver sa qualité de vie et à répondre à ses besoins psycho-sociaux.
• Ils sont administrés seuls ou associés à des traitements visant à prolonger la vie, selon le pronostic vital, les options thérapeutiques encore possibles, la qualité de vie et les préférences du patient.
• Ils sont introduits le plus tôt possible, s’étalent – si nécessaire – sur plusieurs mois et s’intensifient avec la progression de la maladie.
• Ils nécessitent un échange soutenu avec le patient et son entourage à propos de l’objectif des soins en cours et à venir.
• Ils reposent sur des mesures pharmacologiques et paramétriques. Une surveillance régulière du poids, de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque aide à adapter le traitement et à soulager les symptômes jusqu’à tard dans l’évolution de la maladie.
• Ils demandent d’anticiper les complications et les situations de détresse qui pourraient survenir.
• Ils exigent une bonne coordination de soins entre l’hôpital et le domicile ainsi qu’un véritable partenariat entre les équipes de soins concernées (première ligne, cardiologie, soins palliatifs).
Les mesures pharmacologiques visent à :
• Poursuivre autant que possible la thérapie de fond de l’IC et des pathologies associées, en l’ajustant à l’évolution de l’affection et aux symptômes développés par le patient.
• Contrôler au mieux la volémie en maintenant et en intensifiant si nécessaire le traitement diurétique.
• Soulager la dyspnée et les autres symptômes provoqués par l’IC à l’aide d’une médication palliative comparable à celle utilisée dans les autres pathologies incurables
Poursuivre le traitement de fond de l’IC dans le but d’améliorer les symptômes, la capacité fonctionnelle, la qualité de vie, de limiter le nombre des hospitalisations et de réduire la mortalité (pas de bénéfice clairement démontré pour les IC à FEVG préservée).
• Poursuivre, si possible, l’administration conjointe d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) ou inhibiteur de l’angiotensine-néprilysine (ARNI), d’un bétabloquant et éventuellement d’un antagoniste de l’aldostérone.
• Ajuster la thérapie au cas par cas, en tenant compte de la toxicité et de l’inconfort que peuvent engendrer ces médicaments (voir Thérapie de fond de l’IC avancée et son adaptation).
• Maintenir la dose maximale tolérée et en cas de toxicité ou d’inconfort, préférer une réduction de la posologie à un arrêt complet du médicament.
Maintenir et intensifier si nécessaire le traitement diurétique pour soulager la dyspnée, réduire les œdèmes, améliorer l’état fonctionnel, la qualité de vie et réduire le nombre d’hospitalisations.
• Choisir de préférence un diurétique de l’anse :
– Furosémide : 20 à 40 mg → 250 mg/jour
– Bumétamide : 0,5 à 1 mg → 5 mg/jour
• Rechercher la dose minimale efficace.
• Maintenir le traitement diurétique si les symptômes l’exigent, jusqu’au décès du malade
• Utiliser toutes les voies d’administration possibles :
– Équivalence de dose : 2 mg po = 1 mg sc = 1 mg iv de furosémide.
– Privilégier la voie intraveineuse à la voie sous cutanée, en raison du volume à injecter et du caractère irritant du furosémide (ph alcalin).
– Si recours à la voie sous-cutanée : bolus possible de 20mg/2 ml et mise en route d’une pompe sc continue pour une posologie plus importante.
• En cas de réponse insuffisante et/ou de résistance au traitement en cours, tenter :
– une augmentation de la posologie même si elle provoque une hyponatrémie, une dégradation de la fonction rénale ou une hypotension obligeant à réduire la dose du bétabloquant, voire de l’IEC-ARA ou ARNI ;
– un fractionnement des prises, en passant par exemple à 2, 3 ou 4 prises de furosémide par jour ;
– une utilisation de la voie intraveineuse ou à défaut de la voie sous cutanée ;
– l’ajout d’un second diurétique pour potentialiser l’effet du diurétique de l’anse :
o Un antagoniste de l’aldostérone comme la spironolactone à la dose de 25 à 50 mg/jour (max. 100 mg/jour), si elle n’a pas encore été administrée, que la fonction rénale est préservée et qu’il n’y a pas d’hyperkaliémie.
o Un diurétique thiazidique comme la chlorthalidone à la dose de 12,5 à 50 mg/jour (max. 100 mg/ jour), à prendre 1 h avant le diurétique de l’anse.
• Évaluer, en fonction du projet de soins, la pertinence de maintenir une restriction hydrique (1 à 1,5 litre/jour) et un régime pauvre en sel et celle de corriger l’hypokaliémie.
Devant une décompensation aiguë (OAP, aggravation brutale des œdèmes périphériques) :
• Rechercher et traiter, si le projet de soins le nécessite, les facteurs précipitants et réversibles (voir Facteurs de décompensation cardiaque potentiellement réversibles).
• Intensifier le traitement en administrant un diurétique de l’anse par voie intraveineuse (à défaut par voie sous cutanée) à une dose au moins équivalente à celle qui était utilisée par voie orale ; en cas de réponse insuffisante, augmenter la posologie de 50 à 100 % ; après un épisode de décompensation, poursuivre le traitement à une posologie supérieure à celle utilisée antérieurement.
• Suspendre transitoirement l’administration du bétabloquant.
• En cas d’échec des diurétiques, ajouter éventuellement et si la tension artérielle le permet, un dérivé nitré afin de réduire la précharge.
• Compenser, si le projet de soins le nécessite, les pertes potassiques.
• Prévoir un protocole de détresse (en particulier lorsque la réponse aux diurétiques n’est pas suffisante) après avoir échangé avec le patient et les proches sur le but du protocole et les suites possibles.
FATIGUE
| Caractéristiques |
Conseils thérapeutiques
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| Symptôme omniprésent, au repos ou au moindre effort, souvent multifactoriel. |
• Corriger, si le projet de soins le demande, les facteurs causaux réversibles (p.ex. hypokaliémie, anémie, hypomagnésémie). • Traiter les symptômes associés (p.ex. douleur, insomnie, dépression). • Maintenir autant que possible la prise d’IEC, ARA ou ARNI ; réduire éventuellement la posologie du bêtabloquant. • Encourager un exercice physique adapté à l’état de santé du patient, sans objectif de performance.
|
DYSPNÉE
| Caractéristiques |
Conseils thérapeutiques
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| Symptôme très fréquent (60 à 90%) et très invalidant, présent au moindre effort, parfois au repos, y compris la nuit (orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne), lié à un œdème pulmonaire, une arythmie, un épanchement pleural, une ascite, un déconditionnement physique et/ou une autre cause (p.ex. anémie, pneumopathie infectieuse). |
• Corriger, si le projet de soins le demande, les facteurs causaux réversibles (p.ex. FA, anémie). • Maintenir autant que possible la prise d’IEC, ARA ou ARNI. • Poursuivre et intensifier les diurétiques sur base de la clinique. • Évacuer les épanchements pleuraux et l’ascite, s’ils sont d’évolution rapide et que l’état du patient le permet. • Administrer de la morphine ou un autre opioïde puissant actif permettant de réduire la sensation de dyspnée. • Ajouter une benzodiazépine (à petites doses) si le patient est anxieux. • Administrer de l’oxygène en cas d’hypoxémie et poursuivre l’administration uniquement s’il y a un bénéfice clinique. • Mettre en œuvre toutes mesures non pharmacologiques qui pourraient aider le patient (p.ex. décubitus à 45°, aération de la pièce, techniques de relaxation, etc.). • Prévoir un protocole de détresse après en avoir discuté avec le patient.
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TOUX
| Caractéristiques |
Conseils thérapeutiques
|
| Symptôme survenant surtout en décubitus ou à l’effort, lié le plus souvent à une surcharge pulmonaire, à une toxicité médicamenteuse (IEC) ou à une surinfection respiratoire. |
• Corriger, si le projet de soins le demande, les facteurs causaux réversibles (p.ex. surcharge ou surinfection respiratoire). • Substituer, si utile, l’IEC par un ARA. • Administrer de la dextrométhorphane et dans les cas plus sévères un opioïde.
|
DOULEUR
| Caractéristiques |
Conseils thérapeutiques
|
| Symptôme très fréquent (60 à 80 %), souvent sous-estimé, localisée ou diffuse, se présentant comme un angor, une hépatalgie, une tension abdominale et/ou dans les membres inférieurs, des arthralgies, etc. |
• Corriger, si le projet de soins le demande, les facteurs causaux réversibles (p.ex. colchicine pour une crise de goutte). • Pour une douleur angoreuse, poursuivre l’administration des antagonistes du calcium et des dérivés nitrés à courte durée d’action. • Utiliser le paracétamol non effervescent ou le métamizole pour les douleurs d’intensité faible à modérée ; recourir aux opioïdes pour les douleurs plus intenses. • Tenir compte de l’état de la fonction rénale dans le choix de l’antalgique. • En cas d’anasarque, prendre en compte une réduction possible de l’absorption des antalgiques administrés par voie transdermique. • Proscrire les anti-inflammatoires non stéroïdiens. • Considérer l’apport des mesures non pharmacologiques (massage, thérapie de relaxation, acupuncture, etc.).
|
DÉPRESSION
| Caractéristiques |
Conseils thérapeutiques
|
| Symptôme fréquent (40 à 60 %) et sous-diagnostiqué. |
• Administrer un inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine (p.ex. escitalopram), en tenant compte du risque d’hyponatrémie et de rétention hydrique ; utiliser en seconde intention la mirtazapine. • Éviter d’utiliser les antidépresseurs tricycliques. • Considérer l’apport des mesures non pharmacologiques (soutien psychologique, thérapie cognitivo-comportementale, etc.).
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ANXIÉTÉ
| Caractéristiques |
Conseils thérapeutiques
|
| Symptôme fréquent (30 à 50 %). |
• Administrer une benzodiazépine (p.ex. lorazépam), en cas d’attaque panique ou systématiquement, en tenant compte d’une aggravation possible de la fatigue. • Considérer l’apport des mesures non pharmacologiques (soutien psychologique, technique de relaxation, etc.).
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TROUBLES DU SOMMEIL
| Caractéristiques |
Conseils thérapeutiques
|
| Symptôme fréquent (50 %), multifactoriel, souvent associé à des apnées (centrales ou obstructives) et à une respiration de Cheyne-Stokes |
• Traiter les symptômes associés (anxiété, dépression, douleur, toux, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, nycturie, etc.). • En cas d’apnées, maintenir le traitement par CIPAP ; s’il est mal toléré, remplacer par une oxygénothérapie nocturne. • Veiller à une bonne hygiène du sommeil (p.ex. limiter la prise de boissons en soirée, éviter l’alcool, la caféine). • Administrer une benzodiazépine (p.ex. lorazépam), un sédatif apparenté (p.ex. zolpidem) et si utile de la trazodone ou de la mirtazapine.
|
ANOREXIE ET CACHEXIE
| Caractéristiques |
Conseils thérapeutiques
|
| Symptômes s’expliquant surtout par une réduction des apports alimentaires, une malabsorption intestinale et un hyper-catabolisme, réfractaires aux mesures diététiques visant à augmenter l’apport calorique. |
• Informer, au mieux, le patient et l’entourage de l’irréversibilité du mécanisme. • Maintenir autant que possible le traitement de fond de l’IC, en particulier l’IEC, ARA ou ARNI et le bétabloquant. • Favoriser une alimentation « plaisir ». • Administrer éventuellement de la mirtazapine. • Éviter d’utiliser les corticoïdes et les dérivés de la progestérone.
|
CONSTIPATION
| Caractéristiques |
Conseils thérapeutiques
|
| Symptôme le plus souvent provoqué par une réduction de l’apport alimentaire, une inactivité physique, la présence d’ascite, ou l’utilisation de certains médicaments (p.ex. opioïde).. |
• Considérer l’apport des mesures non pharmacologiques (conseils diététiques, activité physique, etc.). • Administrer un laxatif de contact (p.ex. picosulfate ou bisacodyl) et/ou un laxatif osmotique (p.ex. lactulose ou macrogols) par voie orale. • Éviter les laxatifs riches en sel (macrogols avec électrolytes) et les agents riches en fibres. • Réserver l’usage des laxatifs rectaux à la constipation réfractaire.
|
NAUSÉES
| Caractéristiques |
Conseils thérapeutiques
|
| Symptôme le plus souvent lié à une hypo-perfusion du tube digestif, à une ascite importante, à une toxicité médicamenteuse ou à un trouble métabolique (p.ex. insuffisance rénale). |
• Revoir et adapter la médication en cours. • Ponctionner si nécessaire l’ascite. • Administrer un antiémétique anti-dopaminergique D2 (p.ex. métoclopramide) ; ajouter si utile, un anti-sérotoninergique 5-HT3 (p.ex. ondansétron).
|
DELIRIUM
| Caractéristiques |
Conseils thérapeutiques
|
| Symptôme s’expliquant par un bas débit cérébral, des micro-emboles cérébraux ou une autre cause (p.ex. trouble ionique, anomalie métabolique, médicament). |
• Corriger, si le projet de soins le demande, les facteurs causaux réversibles. • Réévaluer la volémie et juger de l’opportunité de poursuivre ou non les diurétiques. • Si TA < 100 mm Hg, réduire la posologie du bétabloquant et si nécessaire celle de l’IEC. • Mettre en œuvre toutes les mesures non pharmacologiques qui pourraient aider le patient (p.ex. rétablissement du rythme veille-sommeil, réorientation). • Administrer, si nécessaire, un neuroleptique (p.ex. halopéridol).
|
• Informer le patient (ou son représentant légal) de l‘évolutivité et de la gravité de l’IC, en tenant compte au mieux du degré d’incertitude pronostique.
• Interroger le patient sur ses valeurs et ses priorités afin d’élaborer un objectif de soins répondant au mieux à ses attentes et de déterminer les choix thérapeutiques.
• Échanger, le plus tôt possible, à propos de l’avenir (évolution attendue, complications probables), en utilisant par exemple le concept du « Hope for the Best and Prepare the Worst », afin d’établir un projet de soins anticipé et de définir, entre autres, les directives à suivre en termes de réanimation et de ré-hospitalisation.
• Revoir le projet de soin à chaque consultation de contrôle et après chaque événement signifiant (p.ex. aggravation de l’IC, nouvelle comorbidité, demande du patient).
• Informer les proches de la situation médicale, de l’objectif des soins, des traitements et des décisions prises concernant l’avenir.
• Se concerter et informer les professionnels de la santé impliqués dans le suivi du patient.
• Fournir une information suffisante et didactique visant à aider le patient et les proches à mieux comprendre la maladie, l’origine des symptômes et le but des médicaments.
• Apprendre au patient et aux proches à reconnaître les signes d’alerte d’une décompensation aiguë. Le cas échéant, rappeler l’importance de la pesée et l’intérêt d’identifier une prise de poids rapide.
• Informer le patient et les proches sur la façon de réagir de manière adaptée à ces signes ; leur laisser des informations pratiques sur les soignants à contacter en cas de décompensation.
• Expliquer le plus tôt possible (de préférence au moment de l’implantation), au patient et aux proches, les différentes fonctions d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) et informer de la possibilité de désactiver la fonction défibrillation.
• Proposer au patient atteint d’une IC en phase terminale, de désactiver la fonction défibrillation pour éviter la survenue de chocs inappropriés et douloureux avant le décès (aucun bénéfice en termes de survie ou de qualité de vie).
• Désactiver la fonction ‘défibrillation’ si possible par voie informatique ; réserver l’usage d’un aimant à appliquer sur l’appareillage aux situations d’urgence.
• Maintenir la fonction ‘pace’ et la fonction ‘resynchronisation’ afin d’éviter la survenue de symptômes gênants (p.ex. syncope, dyspnée).
• Éviter d’interrompre les anti-arythmiques (ex. amiodarone, sotalol, bétabloquant) avant l’arrêt du défibrillateur
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