DOULEUR

L’évaluation est une étape incontournable d’un traitement antalgique. Elle demande de la rigueur et prend du temps.

Elle repose sur une anamnèse complète du symptôme (check list), sur l’examen détaillé du dossier médical, sur un examen clinique général et neurologique, et sur des investigations complémentaires éventuelles (s’il y a un bénéfice clinique potentiel pour le patient et s’il a marqué son accord).

Elle permet d’identifier l’étiologie et la physiopathologie de la douleur, d’orienter les choix thérapeutiques et d’évaluer l’efficacité du traitement antalgique.

L’évaluation d’une douleur chez un malade atteint d’une affection incurable implique de/d’ :

• rechercher systématiquement la présence d’une douleur (certains patients ne signalent pas spontanément qu’ils ont mal) ;

• privilégier l’auto-évaluation chaque fois que possible ;

• demander au patient d’évaluer l’intensité de sa douleur et compléter cette évaluation quantitative par un volet qualitatif (identifier le type de douleur) ;

• évaluer la contribution des dimensions psychique (émotionnelle, cognitive et comportementale), sociale (familiale et culturelle) et existentielle de la douleur ;

• réaliser un examen clinique, y compris neurologique ; identifier le (les) mécanisme(s) physiopathologique(s) (douleur nociceptive, neuropathique, mixte) ;

• recenser les mesures pharmacologiques ou autres qui ont déjà été entreprises à titre antalgique, en s’intéressant à leur efficacité et à leurs effets indésirables ;

• relever l’ensemble des éléments (médicaux et non-médicaux) qui orienteront le choix thérapeutique de manière individuelle : priorités du patient, projet thérapeutique global, pronostic vital, insuffisance rénale et hépatique, cachexie, comorbidités, âge, médications en cours, etc.) ;

• inviter le patient et ses proches à nommer leurs attentes (p. ex. degré de soulagement attendu) et leurs craintes à l’égard de la douleur et du traitement antalgique.

Être particulièrement attentif chez le patient non communiquant à :

• rechercher des comportements suggestifs d’une douleur ;

• prendre en compte l’observation des proches et des soignants.

• distinguer la douleur des autres sources potentielles de détresse (anxiété, delirium, etc.) ;

• faire un test thérapeutique en cas de doute ;

S’aider d’outils validés

• Échelles unidimensionnelles d’intensité (auto-évaluation) : échelle numérique, échelle verbale, échelle visuelle analogique, échelle des visages, etc.

• Échelles multidimensionnelles (auto-évaluation) : questionnaire de Saint-Antoine abrégé, etc.

• Échelles comportementales (hétéro-évaluation) : Doloplus, Algoplus, ECPA, Nociception Coma Scale, etc.

• Outils utiles pour identifier une douleur neuropathique : DN4, etc.

Évaluer chaque site douloureux séparément : les patients ont souvent plusieurs douleurs dont l’origine et le mécanisme physiopathologique diffèrent.

Répéter l’évaluation régulièrement, notamment après l’introduction d’un nouveau traitement ou après une adaptation de la posologie.

Traiter une douleur chez un patient atteint d’une affection incurable demande de respecter quelques principes de base :

• Créer une alliance thérapeutique avec le patient et ses proches :

− fixer un objectif thérapeutique réaliste et partagé concernant la douleur et la fonctionnalité ;

− souligner le caractère subjectif et multidimensionnel de la douleur et l’importance de la soulager ;

− donner des explications claires et suffisantes sur la thérapeutique antalgique qui sera entreprise et sur le rôle qui revient au patient et à ses proches dans la gestion du traitement ;

− combattre les mythes qui entourent l’utilisation des morphiniques (crainte d’un effet péjoratif sur la survie, peur de l’addiction et de la tolérance) ;

− s’assurer de la bonne compréhension des explications.

• Utiliser les antalgiques d’une façon appropriée (principes pharmacologiques de base).

• Proposer un support émotionnel, social et spirituel, notamment par le biais d’une approche interdisciplinaire.

• Intégrer dans le plan de traitement des mesures non pharmacologiques physiques (p.ex. massage, kinésithérapie, physiothérapie) et cognitives (p.ex. hypnose, relaxation).

• Consulter un anesthésiste algologue pour des techniques interventionnelles analgésiques éventuelles (p.ex. bloc cœliaque) lorsqu’il y a une indication médicale, que l’état clinique du patient le permet et qu’il a marqué son accord. Pour les douleurs réfractaires, envisager d’autres techniques (bloc intercostal, infiltrations locales, cathéter intrarachidien, etc.).

• Ne pas hésiter à envisager certaines interventions dont l’objectif serait non seulement de soulager la douleur, mais aussi d’améliorer le pronostic vital et/ou fonctionnel du patient, pour autant que ce traitement soit cohérent avec l’objectif thérapeutique global et sans omettre l’administration d’antalgiques (p.ex. compression médullaire, infection, fracture, occlusion artérielle, etc.).

• Établir une collaboration avec les autres soignants et assurer un suivi thérapeutique (plan de traitement écrit, disponibilité des antalgiques, instructions claires pour contacter les professionnels de la santé, conseil de stockage des opioïdes, etc.).

• Considérer la douleur sévère comme une urgence nécessitant une prise en charge immédiate.

1°) S’appuyer sur l’échelle de l’OMS basée sur l’intensité de la douleur pour décider de l’antalgique à administrer :

• Pour une douleur de faible intensité (EVA < 4), choisir un antalgique non opioïde du palier 1 (paracétamol, anti-inflammatoire non-stéroïdien, etc.).

• Pour une douleur d’intensité modérée (EVA : 4 à 6) ou non soulagée par un antalgique non opioïde administré à la dose maximale, choisir un opioïde faible (p. ex. tramadol) ou un opioïde puissant administré à une faible dose de départ (morphine, oxycodone, hydromorphone ou fentanyl).

• Pour une douleur de forte intensité (EVA > 6) ou non soulagée par un opioïde faible administré à la dose maximale, remplacer l’opioïde faible par un opioïde puissant (morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl) ou augmenter la posologie de l’opioïde puissant.

2°) Associer des médicaments adjuvants aux antalgiques de l’échelle OMS chaque fois qu’il existe une indication spécifique (p.ex. douleur neuropathique, douleur osseuse) et que le produit est efficace et bien toléré, avec l’objectif d’améliorer l’index thérapeutique (efficacité versus effets indésirables).

3°) Choisir la voie d’administration la moins invasive possible

• Privilégier la voie orale :

− réserver les formes à libération contrôlée (longue durée d’action) pour le traitement antalgique de fond ;

− réserver les formes à libération immédiate (courte durée d’action) pour les entredoses et les titrations complexes (douleur très intense ou difficile à soulager).

Attention : pour préserver leur action prolongée, les préparations orales à libération contrôlée ne peuvent être ni coupées, ni écrasées, ni croquées, ni sucées.

• Penser à la voie transdermique pour une douleur stable, particulièrement chez un patient polymédiqué, peu compliant, ou présentant des troubles de la déglutition ou digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, etc).

• Recourir à une voie parentérale lorsque les voies orale et transdermique sont contre-indiquées :

− préférer la voie sous cutanée (efficace, simple et bien tolérée) ;

− éviter si possible la voie intramusculaire (plus douloureuse) ;

− réserver la voie intraveineuse aux urgences ou aux cas suivant: troubles de la coagulation, anasarque, volume à injecter important ou autre contre-indications à la voie sous-cutanée.

• Limiter l’utilisation de la voie rectale peu appréciée par la plupart des patients et contre-indiquée en cas de lésions ano-rectales ou de risque de saignements.

4°) Lorsque la douleur est continue, administrer les antalgiques de façon systématique et à horaire fixe (dose de fond) afin d’éviter la réapparition du symptôme douloureux, et tenir compte de la durée d’action du produit pour fixer l’intervalle d’administration.

Prévoir des entredoses (doses d’appoint) pour soulager les épisodes douloureux qui surviennent malgré la prise systématique d’antalgiques pour la douleur de base.

Anticiper les douleurs liées à un geste douloureux (toilette, mobilisation, soins de plaie, ponction, biopsie, etc.) en administrant un antalgique avant le geste (tenir compte du délai d’action du produit pour fixer l’heure d’administration), associer une prise en charge de l’anxiété (explication, relaxation, anxiolytiques) et des anesthésiques locaux éventuels.

5°) Anticiper et traiter systématiquement les effets secondaires induits par les antalgiques, notamment par les opioïdes (constipation, nausées, etc).

Il faut être très attentif au choix de la dose. Deux erreurs sont fréquemment commises : un dosage initial trop élevé et une augmentation trop rapide des doses. Elles entraînent l’apparition d’effets indésirables, qualifiés souvent à tort  « d’intolérance médicamenteuse », et risquent d’amener à un refus de poursuite du traitement.

• La titration initiale peut être réalisée avec un opioïde à libération immédiate ou prolongée. Lorsque la douleur est très intense et/ou difficile à contrôler, le choix se porte plutôt sur un produit à libération immédiate car il permet d’adapter la posologie plus rapidement et réduit les risques d’accumulation pendant la phase de titration.

• La dose de départ varie selon les antécédents thérapeutiques et médicaux du patient :

– pour les patients traités jusqu’alors par des antalgiques non morphiniques (naïfs aux opioïdes), la dose de départ est généralement équivalente à 30 mg de morphine orale par jour ;

– pour les patients qui sont déjà traités par un opioïde, la dose de départ est plus élevée et calculée en fonction du facteur de conversion renseigné dans les tables d’équianalgésie ;

– un âge avancé, un état cachectique, une insuffisance hépatique ou rénale demandent de réduire la dose de départ.

• La posologie est ensuite augmentée jusqu’à l’obtention d’un effet antalgique satisfaisant avec des effets secondaires acceptables pour le patient. Cette augmentation est progressive, par palier de 30 à 50 %, et basée sur l’écoute et l’observation du patient.

• Le traitement de fond est de préférence réalisé avec un opioïde à libération prolongée, afin de réduire le nombre de prises médicamenteuses.

• Sa posologie peut être augmentée par palier de 30 à 50 % si le contrôle antalgique est insuffisant.

• Des entredoses doivent être prévues en supplément, pour soulager les accès douloureux paroxystiques (breakthrough pain).

• Elles sont administrées à la demande ou systématiquement avant un geste douloureux.

• Elles sont prescrites sous la forme d’un opioïde à action immédiate, à une dose égale à 10 ou 15 % de la posologie de fond de 24 h.

• Lorsqu’une douleur persiste ou réapparait, l’entredose peut être répétée en surveillant l’état du patient et en respectant un intervalle d’administration correspondant au pic maximal d’action de l’opioïde (p.ex. 60 min pour la morphine orale, 30 min pour la morphine sous cutanée et 15 min pour la morphine iv).

• Le recours à 3 entredoses ou plus par jour, pour une douleur de fond mal soulagée, requiert d’augmenter la dose de fond.

Il faut distinguer les opioïdes avec un effet plafond de ceux qui n’en n’ont pas :

• pour les premiers (tramadol, buprénorphine, codéine), la dose maximale est la dose au-delà de laquelle une augmentation de la posologie n’augmente plus l’efficacité antalgique mais peut provoquer plus d’effets secondaires ;

• pour les seconds (morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, méthadone), il n’y a pas de dose maximale efficace, la posologie peut être augmentée tant que les effets secondaires sont contrôlables.

Un changement de voie d’administration ou un changement d’opioïdes demande d’adapter la posologie, sur base des facteurs de conversion renseignés dans les tables d’équianalgésie et moyennant une titration individuelle.

L’insuffisance rénale et hépatique demande de/d’ :

• être très vigilant durant la phase de titration (observation rapprochée des effets secondaires) ;

• éviter d’utiliser une forme à libération prolongée ;

• réduire la posologie et/ou augmenter l’intervalle d’administration de la plupart des opioïdes ;

• préférer certaines molécules à d’autres. D’une manière générale, la buprénorphine est l’opioïde de référence en cas d’insuffisance rénale sévère. La méthadone est également utilisée, mais elle exige une expertise. L’hydromorphone et l’oxycodone devraient être évitées si la filtration glomérulaire est inférieure à 10 ml/min, la morphine et le tramadol sont contre-indiqués si elle est inférieure à 30 ml/min.

Il n’est pas possible de prédire la demi-vie d’un médicament en présence d’une hépatopathie. Il est d’usage de réduire d’au moins 25 % la posologie des médicaments métabolisés au niveau hépatique en cas de cirrhose stadifiée Child B, et d’au moins 50 % en cas de Child C.

Il est possible de limiter la toxicité d’un opioïde en respectant les règles suivantes :

• lors de l’introduction d’un opioïde, s’assurer de la participation active du patient et de ses proches dans la gestion des effets secondaires ; fournir une information claire et suffisante sur le type d’effets indésirables attendus, sur leur caractère transitoire ou persistant et sur la façon de les prévenir et de les traiter;

• prévenir et traiter les effets secondaires de l’opioïde ;

• éviter d’augmenter trop rapidement la posologie ; évaluer l’efficacité antalgique et les effets indésirables après chaque augmentation de dose et fixer le palier suivant en conséquence ; accorder une attention particulière au patient âgé et en cas d’insuffisance hépatique ou rénale ;

• vérifier que l’effet indésirable est bien attribuable à l’opioïde, surtout s’il survient à distance de l’introduction de l’opioïde ou d’une augmentation de la dose ;

• si un effet indésirable persiste et que la douleur est soulagée, réduire la posologie de 25 % et réévaluer ;

• si un effet indésirable persiste et que la douleur n’est pas soulagée ou si la réduction de la posologie entraîne une recrudescence de la douleur, introduire une modalité thérapeutique complémentaire (antalgique non opioïde, adjuvant, traitement non pharmacologique, etc.) (épargne d’opioïde) ou changer d’opioïde (rotation d’pioïdes).

• Syndrome psycho-comportemental se traduisant par l’usage d’un opioïde pour son effet euphorisant plutôt que pour son effet antalgique (ou antidyspnéique), et se caractérisant par un besoin irrésistible et une utilisation compulsive et persistante du produit malgré des répercussions négatives.

• Très rare en soins palliatifs, mais peut exister chez les patients à risque de comportement addictif (antécédents d’alcoolisme, abus de stupéfiants ou de benzodiazépines, facteurs sociaux ou psychiatriques favorisants, etc.).

• Nécessite que le médecin prescripteur :

– veille à ce que l’opioïde soit pris pour soulager une douleur ou une dyspnée et non pour réduire une angoisse ou favoriser le sommeil ;

– repère les patients à risque et instaure une vigilance particulière à leur égard (surveillance stricte de la consommation, recours à un prescripteur unique, avis d’expert, collaboration du pharmacien, etc.).

• À distinguer d’une pseudo-addiction (comportement de recherche d’opioïdes supplémentaires aux doses prescrites, motivé par une douleur non contrôlée, et cessant lorsque le soulagement antalgique est adéquat).

• Adaptation physiologique de l’organisme à la présence d’un opioïde, se manifestant par une réaction de sevrage (anxiété, irritabilité, frissons, salivation, larmoiement, rhinorrhée, transpiration, crampes abdominales, vomissements) et survenant si la dose a été réduite subitement, le traitement interrompu ou en présence d’un antagoniste.

• Peut survenir après l’usage d’un opioïde administré pendant plus d’une semaines à une dose correspondant à ≥ 60 mg de morphine orale par jour (grande variabilité individuelle).

• Nécessite une réduction progressive de la posologie.

• État physiologique caractérisé par une réduction des effets pharmacologiques de l’opioïde suite à son administration chronique, demandant d’augmenter la posologie pour maintenir les mêmes effets.

• Rare pour l’effet antalgique.

• Demande une rotation d’opioïdes si l’augmentation de la posologie ne permet pas de trouver un index thérapeutique favorable (balance effet antalgique/effets indésirables).

• À distinguer d’une augmentation de la posologie secondaire à l’évolution de la maladie et à l’intensification de la douleur.

Lorsqu’une douleur est difficile à contrôler et/ou lorsqu’un opioïde puissant est responsable d’un effet indésirable grave, il peut être remplacé par un autre opioïde du même palier (rotation d’opioïdes).

Cette rotation a pour but d’améliorer la balance entre l’analgésie et les effets secondaires.

Elle s’appuie sur trois principes :

– une variabilité interindividuelle de l’efficacité antalgique et des effets secondaires des opioïdes ;

– une tolérance croisée partielle des opioïdes ;

– une accumulation possible de métabolites toxiques, notamment en cas d’insuffisance rénale.

Les tables de conversion (ou équianalgésie) sont utilisées pour décider de la posologie d’un opioïde lorsqu’on change de molécule.

Lors d’une rotation, la détermination d’une nouvelle dose sûre et appropriée est délicate.

Le recours à une table d’équianalgésie doit toujours s’accompagner d’une évaluation de la situation clinique individuelle (âge, fragilité, insuffisance rénale ou hépatique, motif du changement, etc.), d’un ajustement éventuel de la dose et d’une surveillance renforcée. Lorsqu’elles sont utilisées sans prendre ces précautions, les tables peuvent conduire à des surdosages et des sous-dosages car elles ne tiennent compte ni des différences pharmacogénétiques individuelles en matière d’efficacité des opioïdes, ni de la tolérance croisée incomplète ni du phénomène d’hyperalgésie qui peut s’installer chez un patient traité par un opioïde du palier III.

En pratique, il est recommandé de/d’ :

1. calculer la dose totale reçue les dernières 24 h (en ajoutant les entredoses qui ont été administrées) ;

2. calculer la dose du nouvel opioïde, en s’appuyant sur le facteur de conversion repris dans les tables d’équianalgésie ;

3. réduire la dose calculée lorsqu’on soupçonne un effet de tolérance :

– en général, la dose calculée est réduite de 25 à 50 % ;

– la réduction peut être plus importante s’il y a eu une escalade rapide de la posologie, ou lorsqu’on suspecte une hyperalgésie.

4. ne pas réduire la dose calculée lorsque l’opioïde précédent a été administré durant peu de temps et à faibles doses, ou lorsqu’il n’a pas permis de contrôler la douleur (hormis dans les situations d’hyperalgésie) ;

5. débuter le nouvel opioïde en tenant compte de la durée d’action et du délai d’action des deux opioïdes impliqués ;

6. administrer la dose du nouvel opioïde en la répartissant sur le nycthémère ;

7. prévoir des entredoses, pour pallier à un risque de sous-dosage ;

8. informer le patient et les proches des signes à surveiller en cas de surdosage ;

9. surveiller le patient de manière rapprochée (efficacité, effets indésirables) et adapter la posologie.

Le palier I comprend les antalgiques non opioïdes tels que le paracétamol, et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ils ont des propriétés analgésiques et antipyrétiques.

Le palier II comprend les antalgiques opioïdes faibles, tels que le tramadol et la codéine. Ils sont utilisés pour traiter les douleurs d’intensité modérée.

Le palier III comprend les antalgiques opioïdes puissants tels la morphine, l’oxycodone, l’hydromorphone le fentanyl, la buprénorphine et la méthadone (l’usage de ce dernier étant réservé aux spécialistes, il n’est pas pas décrit dans ces guidelines).

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