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DOULEUR NEUROPATHIQUE

Introduction

La douleur neuropathique (DN) résulte d’une lésion ou d’une maladie affectant le système nerveux somato-sensoriel. Elle est fréquente et présente dans des contextes variés (boite à outils : principales étiologies d’une douleur neuropathique en soins palliatifs). Elle est d’origine périphérique ou centrale et les mécanismes neurophysiologiques qui l’alimentent sont multiples et complexes.

La DN est qualifiée par de nombreux patients de pénible voire d’insupportable. Elle peut altérer profondément leur qualité de vie, leur sommeil et leur humeur. Un ensemble d’approches médicamenteuses et non médicamenteuses est généralement nécessaire pour trouver un traitement suffisamment efficace et bien toléré, car ces douleurs sont souvent difficiles à contrôler.

Évaluation

Identifier une douleur neuropathique

Douleur neuropathique et douleur nociceptive sont intriquées dans de nombreuses pathologies, mais il est important de les distinguer, car leur traitement diffère.

La DN se présente sous diverses formes et elle n’est pas toujours aisée à identifier.

En pratique, son diagnostic est exclusivement clinique. Il repose sur la convergence d’éléments caractéristiques retenus après une anamnèse bien conduite, un examen neurologique et une analyse consciencieuse du dossier médical.

Durant l’anamnèse, il est utile de relever les éléments suivants :

• Une douleur dont la description évoque une origine neuropathique :

–  Douleur spontanée continue superficielle (brûlure, froid douloureux) ou profonde (étau, compression), ou douleur spontanée paroxystique (élancements, décharges électriques, éclairs, coup de poignard).

– Douleur provoquée par un stimulus non douloureux (allodynie au froid/chaud ou au frottement) ou douloureux (hyperalgésie au froid/chaud ou à la pression).

Ces différentes descriptions peuvent être isolées ou co-exister.

• Une symptomatologie sensorielle souvent associée à la douleur :

Elle peut être qualifiée par le patient de « non douloureuse » (paresthésies) ou avoir une tonalité « désagréable, pénible, obsédante » (dysesthésies) : picotements, fourmillements, engourdissement, démangeaisons, etc.

• Une topographie systématisée des symptômes, dans un territoire compatible avec l’atteinte neurologique suspectée (p. ex. topographie tronculaire, plexulaire, radiculaire, centrale).

• Un contexte de survenue de la douleur, son lien avec l’histoire clinique et la présence connue ou hautement probable d’une lésion ou d’une maladie du système nerveux.

 

L’examen neurologique permet de noter :

• Une atteinte du système neurosensoriel dans le territoire douloureux :

– Signes négatifs : anesthésie, hypoesthésie

– Signes positifs : hyperesthésie (allodynie, hyperalgésie)

D’éventuels troubles associés : déficit moteur, anomalie des réflexes, spasticité, hypertonie, troubles vasomoteurs, sudoraux et trophiques.

 

Le questionnaire DN4 est un outil validé d’aide au diagnostic pour les douleurs neuropathiques de l’adulte.

Les examens complémentaires (neuro-imagerie, électrophysiologie, etc.) sont parfois utiles pour préciser le diagnostic lésionnel sous-jacent.

Évaluer l’intensité et la réponse au traitement

• Se référer aux principes d’évaluation de la douleur en général.

• Évaluer l’intensité et la réponse au traitement à l’aide d’une échelle d’auto-évaluation (p. ex. échelle numérique) ou d’une échelle comportementale.

Boîte à outils

       Principales étiologies d’une DN
                  en soins palliatifs
Symptômes neurosensoriels
          évoquant une DN
Questionnaire DN4

Démarche thérapeutique

Principes de base

En soins palliatifs, le traitement d’une DN repose le plus souvent sur l’association d’adjuvants (co-antalgiques), d’opioïdes et de traitements non médicamenteux.

Pour la traiter, il faut se référer aux principes thérapeutiques de base d’une douleur en veillant particulièrement à :

• Recourir au traitement étiologique si envisageable (p.ex. compression nerveuse).

• Fixer avec le patient un objectif thérapeutique réaliste, adapté à ses attentes et à son état de santé (p. ex. un soulagement de 30 à 50 % ou une réduction de 2 points sur l’échelle d’intensité de douleur).

• Encourager une approche pluridisciplinaire afin de prendre en compte les dimensions somatiques, psychologiques et sociales du symptôme.

• Expliquer au patient et à l’entourage la nature des traitements entrepris, en donnant suffisamment d’informations sur les médicaments qui seront administrés à visée antalgique, car nombre d’entre eux sont référencés dans d’autres indications (p.ex. antidépresseurs, antiépileptiques), de même que sur le temps nécessaire avant de trouver le traitement individualisé optimal.

• Penser à l’apport des techniques d’antalgie interventionnelle et à l’utilisation d’un adjuvant de deuxième ou troisième ligne (p.ex. kétamine, clonidine, lidocaïne, patch de capsaïcine) en cas d’échec du traitement de base.

Principes pharmacologiques

• En première intention, recourir à un antidépresseur ou à un antiépileptique dont l’efficacité antalgique a été confirmée dans des essais randomisés.

• Choisir le produit le mieux adapté à la situation en tenant compte de l’âge du patient, de ses comorbidités, des troubles anxio-dépressifs ou des troubles du sommeil associés, du profil de toxicité du médicament, des risques d’interactions médicamenteuses, de son coût et de son remboursement.

• Titrer individuellement en plusieurs jours : débuter l’adjuvant à faibles doses et augmenter progressivement la posologie jusqu’à l’obtention d’un contrôle antalgique suffisant, l’apparition d’effets indésirables ou l’atteinte de la dose maximale administrable.

• S’il n’y a pas d’amélioration de la douleur à une dose efficace habituellement, changer le médicament au profit d’un autre ayant un mode d’action différent.

• S’il y a une réduction partielle et jugée insatisfaisante de la douleur, mais que l’efficacité antalgique plafonne lors de la titration, combiner le médicament avec un autre ayant un mode d’action différent.

S’il y a une réduction partielle et jugée insatisfaisante de la douleur, mais qu’il y a apparition d’effets indésirables lors de la titration, conserver le médicament à la dose minimale bénéfique (ne causant pas d’effets secondaires) et le combiner avec un autre ayant un mode d’action différent.

• Penser à utiliser un topique si la DN est bien localisée et superficielle.

• Dans les douleurs mixtes ou les DN sévères, associer le ou les adjuvant(s) à un opioïde. La DN est en général réfractaire aux analgésiques du niveau I et aux AINS, mais elle peut répondre aux opioïdes (qui doivent habituellement être administrés à doses importantes).

Utilisation des adjuvants

 

ANTIÉPILEPTIQUES

La gabapentine et la prégabaline ont le même mécanisme d’action ainsi qu’une efficacité et une toxicité assez comparables.

La prégabaline est parfois préférée à la gabapentine pour sa pharmacocinétique plus stable (absorption proportionnelle à la dose) et sa meilleure compliance (prise 2 x par jour à la place de 3), mais c’est un produit plus onéreux.

Gabapentine

Prégabaline
Effets indésirables

• Toxicité dose-dépendante : somnolence, sensations vertigineuses, ataxie, nervosité, confusion, tremblements, œdèmes périphériques, etc.

• Abus et dépendance (+ fréquent avec la prégabaline)

• Sevrage en cas d’arrêt brutal : anxiété, insomnie, transpiration, nausées, etc.

Contre-indications

• Hypersensibilité au médicament

• Maladie psychiatrique (précipite ou exacerbe les épisodes psychotiques)

• Patient à risque d’abus

Gabapentine

Prégabaline
Dose de départ

• 300 mg/j au coucher ou en 3 prises

• 100 mg/j (fragile, âgé)

• 150 mg/j en 2 prises

• 25-75 mg/j (fragile, âgé)

Palier d’augmentation

• ↑ 300 mg/j tous les 2 à 3 jours

• ↑100 mg/j tous les 2 à 3 jours (fragile, âgé)

• ↑ 150 mg/j tous les 3 à 7 jours

­• ↑ 25-75 mg/j tous les 5 à 7 jours (fragile, âgé)

Dose habituelle

• 1.800 mg/j en 3 prises

• 300 mg/j en 2 prises

Dose maximale

• 3.600 mg/j en 3 prises

• ! ↓ absorption après 1800 mg/j

• 600 mg/j en 2 prises

Insuffisance rénale

• Réduction de la posologie

• Réduction de la posologie

Le clonazépam est parfois utilisé, à titre empirique et sans preuve d’efficacité spécifique.

La carbamazépine reste le traitement de 1er intention recommandé dans la névralgie essentielle du trijumeau.

 

ANTIDÉPRESSEURS

Les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) ont également une efficacité prouvée sur les DN.

L’usage des antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, nortriptyline, imipramine) est souvent limité par la survenue d’effets indésirables, en particulier chez le patient âgé.

Amitriptyline

Effets indésirables

• Toxicité dose-dépendante : hypotension orthostatique, allongement de l’espace QT, symptômes anticholinergiques (tachycardie, constipation, troubles visuels, rétention urinaire, xérostomie, somnolence, confusion), hyponatrémie, etc.

• Sevrage en cas d’arrêt brutal

Contre-indications

• Patient âgé

• Troubles de la conduction, insuffisance cardiaque, coronaropathie

• Glaucome à angle fermé

• Insuffisance hépatique sévère

• Troubles bipolaires

Amitriptyline

Dose de départ

• 10 à 25 mg au coucher

Palier d’augmentation

• ↑ 10 à 25 mg/j tous les 3 à 7 jours

Dose habituelle

• 50 mg/j en 1 (ou 2) prise(s)

Dose maximale

• 150 mg/j en 1 (ou 2) prise(s)

 

Les IRSN (duloxétine et venlafaxine) sont également efficaces (avec une préférence pour la duloxétine) et ils sont mieux tolérés que les antidépresseurs tricycliques. Ils peuvent être intéressants à utiliser chez des patients souffrant de troubles anxieux ou dépressifs. La duloxétine est le médicament de référence dans la polyneuropathie induite par les chimiothérapies.

Duloxétine

Venlafaxine
Effets indésirables

• Nausées, insomnie, somnolence, xérostomie, constipation, transpiration, etc.

• Sevrage en cas d’arrêt brutal

• Vertiges, xérostomie, insomnie, nervosité, somnolence, constipation, nausées, céphalées, transpiration, etc.

• Poussées tensionnelles (si fortes doses)

• Sevrage en cas d’arrêt brutal

Contre-indications

• Insuffisance cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire, HTA non contrôlée, épilepsie, insuffisance hépatique ou rénale (FG < 30 ml/min), troubles bipolaires

• Insuffisance cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire, HTA non contrôlée, épilepsie, insuffisance hépatique ou rénale sévère (FG < 10 ml/min), troubles bipolaires)

Duloxétine

Venlafaxine
Dose de départ

• 30 mg/j

• 37,5 mg/j

Palier d’augmentation

• ­↑ 30 mg/j tous les 7 jours

• ↑­ 37,5 à 75 mg/j tous les 7 jours

Dose habituelle

• 60 mg/j

• 150 mg/j

Dose maximale

• 120 mg/j en 1 à 2 prise(s)

• 225 mg/j en 2 ou 3 prises

 

 

TOPIQUES

Un patch de lidocaïne 5 % peut aider à contrôler une DN localisée, en particulier lorsqu’il y a une sensibilité résiduelle et que le patient se plaint d’allodynie : 1 à maximum 3 emplâtres à la fois, à appliquer sur la zone douloureuse, sur une peau saine, 12 heures sur 24.

Ce traitement est généralement bien toléré (hormis un érythème ou un prurit local possible) et peut être associé à un traitement médicamenteux systémique.

Les autres traitements topiques (capsaïcine, toxine botulique) requièrent l’expertise des spécialistes de la douleur.

Mesures non pharmacologiques

Les douleurs neuropathiques sont souvent majorées par l’hyperexcitabilité du système nerveux central. Les approches susceptibles de réduire le stress peuvent avoir un effet bénéfique (p.ex. hypnose, relaxation, méditation, musicothérapie, traitements des troubles du sommeil).

Les techniques telles que l’acupuncture et les techniques de neurostimulation transcutanée (TENS) peuvent aider. A contrario, en cas d’allodynie, les stimuli déclenchants (mécaniques, thermiques) doivent être supprimés, dans la mesure du possible.

Références

 

     

 

Littérature

Attal N, Bouhassira D, Colvin L. Advances and challenges in neuropathic pain: a narrative review and future directions. Br J Anaesth. 2023; 131 (1): 79-92.

Bouhassira D, Attal N, Alchaar H et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005; 114(1-2): 29-36.

Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015; 14(2): 162-73.

Merskey MM, Galer BS (eds). Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms 2nd ed. Seattle Wash IASP press 1994.

Moisset X, Bouhassira D, Avez Couturier J, et al. Traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la douleur neuropathique : une synthèse des recommandations françaises. Douleur analg. 2020; 33 (2): 101-122.

Shkodra M, Brunelli C, Zecca E, et al. Neuropathic pain : Clinical classification and assessment in patients with pain due to cancer. Pain 2021; 162(3): 866-874.

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