CONSTIPATION
La constipation se caractérise par l’émission peu fréquente de selles dures, en faible quantité, et par une exonération difficile ou une sensation de vidange incomplète. Elle traduit un changement des habitudes défécatoires du patient.
C’est un symptôme fréquent (entre 40 et 90 % des patients en soins palliatifs) qui génère de l’inconfort et une gêne considérable. Il s’accompagne généralement d’autres symptômes comme des douleurs, des ballonnements, une anorexie ou des nausées. La constipation peut se compliquer d’un fécalome, de fissures anales, d’hémorroïdes, d’une occlusion intestinale et d’une rétention urinaire. Elle peut également être responsable d’une mauvaise absorption des médicaments administrés par voie orale ou rectale.
Les étiologies d’une constipation sont nombreuses et souvent multiples chez un même patient. La prise d’opioïdes est fréquemment impliquée, rendant certains malades réticents à une augmentation de la posologie ou à la poursuite du traitement antalgique.
L’installation d’une constipation conduit à un cercle vicieux (diminution du péristaltisme → augmentation du temps de transit → diminution de la teneur en eau et du volume des selles → diminution du péristaltisme) qui sera levé par la prise d’un laxatif stimulant (accélération du péristaltisme) ou émollient (augmentation de la teneur en eau des selles).
Évaluation
L’élimination intestinale doit être surveillée de près même si le patient ne s’alimente plus ou s’il prend déjà un laxatif. La surveillance sera de préférence quotidienne (ou réalisée au minimum 2 fois par semaine).
Face à une constipation installée, l’évaluation vise à :
• déterminer la (les) cause(s) potentiellement réversible(s) ;
• exclure une (sub)occlusion intestinale et/ou un fécalome ;
• estimer la sévérité du symptôme et ses complications.
L’évaluation inclut habituellement une anamnèse, un examen clinique général et d’éventuels examens complémentaires.
L’anamnèse porte sur :
• l’élimination des selles : fréquence, quantité et consistance des selles (Bristol stool scale), habitudes individuelles de défécation, fausses diarrhées, émission de gaz, difficultés d’exonération, etc.) ;
• les signes et symptômes associés (sensation de plénitude ou de distension abdominale, sensibilité ou douleur abdominale, spasmes, ténesme, anorexie, nausées, vomissements, rétention urinaire, confusion, agitation, etc.) ;
• le recours antérieur aux laxatifs (posologie, efficacité, tolérance).
L’examen clinique général inclut :
• un examen abdominal (sensibilité, distension, bruits intestinaux, présence de masses anormales) ;
• un examen anal (béance, hémorroïdes, fissures) ;
• un toucher rectal si utile (tonus, présence/absence de selles, fécalome).
Les examens complémentaires éventuels comprennent :
• RX abdomen à blanc (fécalome, occlusion) ;
• biologie sanguine (ionogramme, bilan thyroïdien, etc.).
Boîte à outils
Étiologies courantes de laconstipation en soins palliatifs Mécanismes d'action et effets
indésirables des principaux laxatifs Bristol stool scale
Démarche thérapeutique
L’objectif principal est de prévenir la constipation et, lorsqu’elle est installée, de la traiter efficacement et rapidement.
Il est recommandé de/d’ :
• corriger les facteurs favorisants traitables (p.ex. déshydratation, hémorroïdes, etc.) ;
• anticiper les effets constipants des médicaments :
− supprimer ceux qui ne sont plus considérés comme essentiels ;
– introduire d’emblée un laxatif à titre prophylactique si le patient reçoit un opioïde (hormis dans un contexte d’accélération du transit) ;
• préférer les laxatifs oraux aux suppositoires et aux lavements ;
• administrer quotidiennement le laxatif pour éviter une constipation chronique ;
• durant les derniers jours de vie, évaluer l’intérêt de poursuivre le laxatif et veiller à ce qu’il n’entraîne pas d’inconfort supplémentaire ;
• expliquer au patient l’importance des mesures préventives et les enjeux du traitement ;
• réévaluer systématiquement et régulièrement l’effet des mesures thérapeutiques.
• Inviter le patient à se mobiliser si sa condition physique le permet.
• Proposer un massage du cadre colique, en particulier si la constipation est d’origine neurogène.
• Encourager une hydratation orale suffisante.
• Favoriser, si le patient le souhaite, la prise de boissons qui stimulent le réflexe gastro-colique (p.ex. thé, café).
• Conseiller – si possible et en fonction des souhaits du patient – une alimentation riche en fibres (p.ex. légumes, fruits, compotes), sauf en cas de subocclusion ou si l’hydratation est difficile à maintenir.
• Créer un environnement favorable (intimité, accessibilité, adaptation du WC).
• Rechercher une position facilitant l’exonération (rehausseur de WC, marchepied, chaise percée plutôt qu’une panne) et assurer le confort (p.ex. antalgiques).
• Choisir le laxatif oral en fonction des préférences du patient, de sa capacité à déglutir et des effets indésirables (p ex : flatulences avec lactulose, crampes abdominales avec laxatifs de contact).
• Réserver les laxatifs à base de phosphates aux stases stercorales importantes.
• Éviter d’utiliser à long terme un laxatif lubrifiant (irritation locale).
• Éviter les mucilages (risque occlusif).
• Administrer le laxatif de façon systématique et régulière.
• Évaluer l’efficacité après 48 à 72 h, et ajuster graduellement la posologie.
• Rechercher une posologie qui permet une défécation facile, sans douleur, minimum trois fois par semaine ou selon les habitudes du patient.
• Réduire la dose du laxatif en cas de selles très molles ; suspendre ce dernier temporairement en cas de selles liquides et le reprendre à dose réduite.
• En cas d’échec ou d’effets indésirables, combiner deux laxatifs de mécanismes d’action différents.
• Éviter les émollients salins en cas d’insuffisance cardiaque, de rétention hydro-sodée ou d’insuffisance rénale.
| Stimulant ou de contact |
• Sennoside B (comprimé, poudre) : 10 à 20 mg en 1 prise, le soir • Bisacodyl (comprimé) : 5 à 10 mg en 1 prise, le soir (max 3 x 20 mg/jour) • Picosulfate de sodium (goutte, comprimé) : 2,5 à 10 mg en 1 prise, le soir (max 3 x 10 mg) |
| Émollient à action osmotique |
• Lactulose (sirop, poudre) : 10 à 30 g (15 à 45 ml) par jour, en 1 à 2 prises • Macrogol pur ou avec électrolytes (poudre) : 1 à 3 sachets par jour dilués dans 125 ml d’eau, en 1 prise, le matin (max 3 x 2 sachets) |
• Éviter la voie rectale en cas de thrombopénie sévère, d’infection locale ou de fistule.
• Après 3 jours sans selles, administrer un suppositoire ou un micro-lavement.
• Évaluer l’efficacité après une heure.
• Si la constipation persiste, administrer un lavement (monté sur canule rectale si possible).
• Lorsque la voie orale ne peut pas être utilisée ou dans la constipation neurogène, administrer un suppositoire systématiquement et régulièrement (p.ex. tous les 3 jours).
Les opioïdes augmentent le temps de transit intestinal car ils retardent la vidange gastrique, ralentissent le péristaltisme grêle et colique, augmentent l’absorption d’eau et stimulent le tonus du sphincter anal.
Tous les opioïdes, y compris les moins constipants (fentanyl, buprénorphine, tramadol, méthadone), nécessitent, dès leur introduction, l’administration préventive d’un ou deux laxatifs de mécanisme différent (hormis dans un contexte d’accélération du transit). Ce traitement sera poursuivi tant que le morphinique est utilisé (absence de tolérance).
La méthylnaltrexone (antagoniste morphinique périphérique) peut être ajoutée aux laxatifs si la constipation s’avère réfractaire. Elle agit en s’opposant à l’action périphérique de l’opioïde sur le péristaltisme intestinal, sans en modifier l’action antalgique.
Posologie initiale : 12 mg 1 x/ jour sc. Répéter 1 x/ jour jusqu’à l’obtention de selles, au maximum trois jours consécutifs.
Arrêt du traitement au 3ème jour si pas de selles.
Si réponse : 12 mg tous les 2 à 3 jours sc.
Réduire la dose de 50 % en cas d’insuffisance rénale (FG < 30 ml/min).
• Délai d’action : habituellement court (< 4 heures)
• Effets indésirables : coliques
• Contre-indiqué en cas d’obstruction intestinale
Sur avis d’un spécialiste :
• prucalopride (agoniste sélectif 5-HT4 stimulant la motricité colique), particulièrement utile dans des maladies neurologiques telles que Parkinson, atrophie multisystémique, etc.
Le fécalome est une masse fécale dure et de gros volume impossible à évacuer spontanément. Il est souvent situé dans le rectum et se manifeste par une constipation, des fausses diarrhées, des douleurs et une incontinence anale. Il peut être à l’origine d’un iléus, d’une confusion et/ou d’une rétention urinaire.
Il est traité par :
• lavement phosphaté ou à base d’huile (à répéter si nécessaire) ;
• fragmentation manuelle sous analgésie et sédation (en cas d’échec des lavements) ;
• solution orale de macrogols avec électrolytes (si impaction fécale située au-dessus du rectum) : 4 sachets dilués dans 500 ml d’eau à boire en 2 heures, 2 fois par jour et à répéter pendant 2 à 3 jours si nécessaire (contre-indiqué en cas d’insuffisance cardiaque).
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