Insomnie

Introduction

L’insomnie est un trouble du sommeil caractérisé par la difficulté à s’endormir, à rester endormi ou à obtenir un sommeil de qualité et qui retentit sur les activités physiques, psychiques et sociales de la journée. Elle est passagère, à la suite d’un événement perturbant, ou persistante.

L’insomnie est très fréquente en soins palliatifs, en particulier chez les patients atteints d’un cancer, d’une maladie de Parkinson, d’une bronchopneumopathie chronique obstructive ou d’une insuffisance cardiaque.

Elle peut être provoquée par un facteur environnemental, un symptôme mal contrôlé, une pathologie somatique, un trouble psychique, la prise d’une substance perturbant le sommeil ou des schémas de pensée négatifs (boite à outils : principaux facteurs favorisant l’insomnie).

Elle doit être traitée, car elle peut être très pénible pour le patient et devenir une source d’épuisement importante pour les proches.

Evaluation

L’objectif de l’évaluation est de diagnostiquer l’insomnie, d’en évaluer la sévérité et les conséquences, et d’en déterminer les facteurs favorisants.

Ces différents éléments permettent d’orienter le plan thérapeutique.

Interroger le patient sur les caractéristiques de l’insomnie : temps total de sommeil, temps d’endormissement, nombre et durée des éveils nocturnes, réveil matinal précoce, ancienneté et fréquence de la plainte, antécédents, fatigue diurne, etc

Évaluer le retentissement du symptôme sur les activités de la journée et sur la qualité de vie du patient.

Questionner le patient sur les traitements qui ont déjà été utilisés, sur leur efficacité et sur leurs effets indésirables.

Rechercher les symptômes (ex. douleur, toux, nausées, anxiété, dépression) et les autres facteurs (ex. prise de corticoïdes, reflux gastro-œsophagien) qui pourraient favoriser l’apparition de ou aggraver l’insomnie.

Boîte à outils

Principaux facteurs favorisant l’insomnie en soins palliatifs

Démarche thérapeutique

PRINCIPES DE BASE

Rechercher et traiter, autant que possible, les facteurs favorisant l’insomnie.

– Traiter les symptômes et les pathologies à l’origine de l’insomnie

– Revoir la médication en cours

– Maintenir le traitement par CPAP

Traiter l’insomnie si elle est invalidante et source de détresse pour le patient.

Adapter la démarche thérapeutique aux besoins du patient, à son état clinique, et discuter des rapports risques/bénéfices des traitements proposés.

Mesures non-pharmacologiques

Appliquer, autant que possible, les mesures d’hygiène du sommeil.

– Favoriser un environnement calme et approprié (éclairage, température fraiche, aération, limiter les temps d’écran)

– Conserver ou réinstaurer un rythme de sommeil le plus régulier possible

– Encourager le patient à passer un temps hors du lit, chaque jour et en particulier pendant les heures précédant le coucher

– Limiter les repas copieux le soir et l’excès de boisson après 17 heures

– Éviter une consommation excessive de stimulants (café, thé, alcool)

Encourager l’exercice en tenant compte des capacités du patient.

Recourir, en fonction des ressources disponibles, aux techniques de relaxation, de méditation et d’autohypnose.

Mesures pharmacologiques

Médicaments à base de plantes (peu de données d’efficacité ou d’innocuité)

- Valériane : 500 mg à 1 gr po, au coucher
- Passiflore : 100 à 200 mg po, au coucher

Mélatonine (efficacité limitée)

- Mélatonine lib. prol. : 2 mg po, 1 à 2 heures avant le coucher

Benzodiazépines

- Administrer une benzodiazépine ou une molécule apparentée (Z-drugs)

Exemples (non exhaustif) :

– Zolpidem : 5 à 10 mg po, au coucher

– Lorazépam : 0,5 à 2,5 mg po, au coucher

– Alprazolam : 0,25 à 0,5 mg po, au coucher

- Éviter les produits à longue durée d’action (ex. nitrazépam, diazépam, clonazépam), sauf chez les patients qui se plaignent d’un réveil précoce et pour lesquels une somnolence diurne n’est pas gênante.

- Administrer la dose la plus faible possible, pour la période la plus courte possible. Favoriser une utilisation intermittente et réévaluer régulièrement le traitement.

- Réduire la posologie de 50 % chez le patient âgé.

- Prendre en compte les risques de tolérance et de dépendance rapides, de chute, de delirium (surtout en cas de démence) et d’altération de la fonction respiratoire chez les patients atteints de BPCO.

- Envisager du midazolam sc ou iv chez des patients incapables de déglutir, notamment la nuit.

En seconde intention et/ou dans des contextes particuliers :

– Trazodone : 50 à 100 mg (max. 150 mg) po, 2 heures avant le coucher, à considérer en cas de démence

– Mirtazapine : 7,5 à 15 mg po, 2 heures avant le coucher, à considérer en cas de dépression

– Quétiapine : 25 à 50 mg (max. 100 mg) po, 1 heure avant le coucher, à considérer en cas démence à corps de Lewy ou de syndrome extra-pyramidal

– Atarax : 50 mg po (max 100 mg), 30 min avant le coucher, à considérer en cas d’insuffisance respiratoire

Références

Hugel H, et al. The prevalence, key causes, and management of insomnia in palliative care patients.J Pain Symptom Manage. 2004; 27: 316-321.

Grassi L, et al. Insomnia in adult patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guideline. ESMO Open. 2023; 8(6) : 102047.

Hirst J, et al. Insomnia in palliative care. In: UpToDate, Shefner JM (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on April, 2024).

Mystakidou K, et al. Sleep disorders. In : Oxford Textbook of palliative medicine. 2021.