DYSPNÉE

Introduction

La dyspnée est une expérience subjective d’inconfort respiratoire qui résulte de l’interaction de composantes physiologiques, psychologiques, sociales et environnementales.

Elle peut être présente en l’absence de signes cliniques ou d’anomalies biologiques ou radiologiques. Pour évaluer sa présence et son intensité, il faut interroger le patient (ou l’observer s’il est incapable de s’exprimer).

C’est un symptôme fréquent, qui concerne avant tout les patients atteints d’une pathologie respiratoire chronique terminale (90 %), mais aussi ceux qui souffrent d’une pathologie néoplasique avancée (50 à 70 %) ainsi que ceux qui souffrent d’une insuffisance cardiaque terminale (50 %). Sa prévalence tend à augmenter à mesure que l’on s’approche de la fin de vie.

Son impact et l’inconfort qu’elle entraîne sont souvent sous-estimés. Elle est source d’angoisse pour le patient et l’entourage, et peut être accompagnée d’un encombrement bronchique, de toux, d’hémoptysie, de douleur, de fièvre, de fatigue, d’insomnie et de dépression. Elle s’accompagne le plus souvent d’anxiété, qui peut majorer la perception de l’inconfort respiratoire. Elle réduit l’autonomie, altère la qualité de vie et isole socialement le patient. La dyspnée est également un symptôme particulièrement éprouvant, qui épuise le patient et ses proches, et place fréquemment les soignants dans un vécu d’impuissance.

La dyspnée peut être constante ou survenir sous forme de crise. Elle peut être déclenchée ou majorée par une activité physique ou un facteur émotionnel et peut conduire à une détresse respiratoire.

Sa survenue en cas de cancer avancé, ou son aggravation chez un patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est associée à une espérance de vie réduite.

Évaluation

Le but de l’évaluation est de diagnostiquer le symptôme, d’en évaluer la sévérité et les conséquences, et d’en déterminer si possible la (les) cause(s). Ces différents éléments permettent d’orienter le plan thérapeutique.

Interroger le patient sur la sévérité de la dyspnée, éventuellement à l’aide d’une échelle numérique ou d’une échelle visuelle analogique. Être attentif à son ressenti, qui ne reflète pas toujours les paramètres physiologiques et objectifs. Ne pas se fier à une mesure de la saturation, car il n’y a pas de corrélation entre la présence d’une dyspnée et la sévérité de l’hypoxémie.

Explorer auprès du patient et de son entourage les représentations et les peurs liées à la dyspnée.

Rechercher les symptômes associés ainsi que les facteurs précipitants ou aggravants.

Évaluer l’impact de la dyspnée sur les capacités fonctionnelles et la qualité de vie du patient, en s’aidant éventuellement d’une échelle fonctionnelle (échelle mMRC, voir boite à outils).

Compléter l’évaluation par un examen détaillé du dossier médical, une anamnèse et un examen clinique pour déterminer, si possible, la ou les causes de la dyspnée (en fin de vie, elles sont souvent multiples).

Chez les patients atteints d’une maladie respiratoire chronique évolutive (p. ex. BPCO sévère, fibrose pulmonaire) ou d’une maladie neurologique dégénérative (p. ex. sclérose latérale amyotrophique), analyser la trajectoire antérieure de la dyspnée : caractère fluctuant, épisodes de décompensation aiguë, éventuelles phases de restabilisation et réponse aux traitements antérieurs.

Vérifier les objectifs de soins, les limitations thérapeutiques et les directives anticipées, en particulier lorsque l’insuffisance respiratoire peut constituer le mode évolutif terminal de la maladie.

Explorer l’expérience antérieure du patient vis-à-vis des traitements respiratoires (oxygénothérapie, ventilation non invasive ou invasive) et s’aligner, autant que possible, sur le projet de soins préalablement défini, notamment lorsque des dispositifs d’assistance ventilatoire sont déjà en place.

Repérer les causes qui pourraient être réversibles (infection, anémie, embolie pulmonaire, bronchospasme, épanchement pleural, ascite, etc.) en réalisant, s’il y a un bénéfice clinique potentiel, des investigations complémentaires (par exemple : un dosage du taux d’hémoglobine, la mesure de la saturation en oxygène, ou encore une radiographie thoracique).

Chez un patient incapable de s’exprimer, relever les signes cliniques qui pourraient refléter l’existence d’une dyspnée (p. ex. modification du rythme ou de l’amplitude respiratoires, utilisation des muscles accessoires, cyanose, transpiration, agitation, etc.) et s’aider d’un outil validé, tel que la Respiratory Distress Observation Scale.

Rechercher les signes qui font du traitement de la dyspnée une urgence : stridor, tachypnée (> 30 respirations par minute), altération de l’état de conscience, etc.

Boîte à outils

Étiologies courantes d’une dyspnée en soins palliatifs Respiratory Distress Observation Scale Échelle de dyspnée modifiée du Medical Research Council

Démarche thérapeutique

Principes de base

Recourir aux traitements étiologiques (p. ex. antibiothérapie, transfusion, anticoagulothérapie, ponction pleurale, cathéter pleural tunnellisé, etc.) chaque fois que le contexte clinique le permet, avec l’accord du patient et en évaluant le bénéfice pour le confort du patient et sa qualité de vie.

Prendre éventuellement l’avis d’un spécialiste (p. ex. oncologue, pneumologue, cardiologue, neurologue, etc.) afin de s’assurer que toutes les approches étiologiques ont été explorées.

Lorsque les thérapeutiques étiologiques sont épuisées, s’appuyer exclusivement sur les mesures symptomatiques pour calmer la sensation d’étouffer et l’angoisse.

Individualiser le traitement, le discuter au cas par cas, évaluer systématiquement l’efficacité des mesures mises en place et les réajuster régulièrement.

Favoriser la prise en charge multimodale (pharmaco et non pharmacologique) et multidisciplinaire (médecin, infirmier, kinésithérapeute, ergothérapeute, diététicien, etc.)

Rechercher et traiter les symptômes qui peuvent majorer la dyspnée (p. ex. anxiété, douleur, fièvre, constipation, etc.)

MESURES NON PHARMACOLOGIQUES

Donner au patient et à son entourage des explications claires et suffisantes, qui leur permettent de comprendre les causes de la dyspnée et la manière dont elle peut être soulagée.

Offrir une écoute active, ouvrir le dialogue avec le patient sur les peurs et les risques qu’il encourt, réévaluer l’ACP, aborder, si le contexte le justifie, la question de la sédation et offrir un soutien émotionnel.

Assurer une présence apaisante et rassurante dans les moments de crise.

Aménager le lieu de vie (p. ex. lit au rez-de-chaussée, chaise roulante ou chaise percée) et prévoir une aide pour les activités de la vie journalière (p. ex. déambulateur), afin que le patient puisse préserver son autonomie sans puiser dans sa réserve ventilatoire, et réorienter son énergie vers ce qu’il juge essentiel.

Créer une atmosphère calme avec un espace suffisant autour du patient.

Aérer la chambre (porte ou fenêtre entrouverte).

Utiliser un ventilateur orienté vers le visage du patient afin de stimuler le nerf trijumeau. Un modèle portable permet une utilisation autonome par le patient.

Veiller au confort vestimentaire (vêtements amples).

Chercher avec le patient la position la plus confortable pour lui (semi-assise, mains appuyées sur les cuisses, décubitus latéral du côté de l’épanchement pleural, etc.)

Bien hydrater les lèvres et les muqueuses buccales.

Proposer des techniques de relaxation et de contrôle de la respiration (respiration lèvres pincées, etc.), idéalement avec l’aide d’un kinésithérapeute ou d’un professionnel expérimenté.

Le recours à un kinésithérapeute peut également permettre d’accompagner le patient dans le positionnement, l’économie d’énergie et l’adaptation des activités quotidiennes, en fonction de sa réserve ventilatoire.

Si le contexte le permet, intégrer des techniques de médecine complémentaire, telles que l’acupuncture, la relaxation, l’hypnose, etc.

Si cela est envisageable, encourager une réhabilitation pulmonaire afin de prévenir le déconditionnement progressif et l’aggravation de la dyspnée.

OXYGÉNOTHÉRAPIE À VISÉE SYMPTOMATIQUE

Éviter d’administrer de l’oxygène de manière systématique en cas de dyspnée.

Mesurer ponctuellement la saturation pour déterminer le bénéfice éventuel d’une oxygénothérapie :

– Chez les patients hypoxémiques (SpO2 < 90 %, pathologie hypoxémiante active), faire un test thérapeutique de maximum 72h. Poursuivre l’oxygène uniquement si amélioration du symptôme, sans reprendre systématiquement la saturation.

– Chez les patients non hypoxémiques, diriger un souffle d’air frais sur le visage est aussi efficace qu’une administration d’oxygène.

Administrer par lunettes (souvent mieux tolérées) ou au masque, à un débit adapté à la pathologie (prudence chez le patient BPCO) et à la clinique, en continu ou de manière intermittente.

Tenir compte du fait que l’oxygène assèche les muqueuses et peut entraîner une dépendance psychologique.

Limiter le risque de dépendance psychologique en informant le patient du principe du test thérapeutique et de la possibilité d’une administration intermittente.

Ne pas fumer dans l’environnement du malade, en particulier à proximité d’une source d’oxygène. Maintenir l’oxygène à distance de toute source de chaleur ou de flamme.

Pour un patient qui séjourne à domicile et bénéficie du statut palliatif, noter sur la prescription le type d’oxygénothérapie demandée (p. ex. oxyconcentrateur), la période (maximum 1 mois, renouvelable de manière illimitée), le dosage (litres/minute et nombre d’heures/jour), l’humidificateur, la bouteille de réserve de 1 m³ et la mention « tiers payant applicable ».

Envisager, le cas échéant, une ventilation non invasive (CPAP, Optiflow®), en tenant compte de sa disponibilité et du rapport bénéfice/risque pour le patient.

MESURES PHARMACOLOGIQUES

Opioïdes

Les opioïdes doivent être utilisés en première ligne pour soulager la dyspnée.

Ils atténuent, au niveau central, la perception de la dyspnée, sans agir sur sa cause physiologique.

Ils ne dépriment pas le centre respiratoire et ne raccourcissent pas la durée de vie s’ils sont introduits à faible dose et s’ils sont titrés prudemment.

Leurs effets secondaires (constipation, nausées, etc.) sont anticipés et gérés comme lorsque la morphine est prescrite à titre antalgique.

La morphine est l’opioïde qui a été le mieux étudié et le mieux validé dans cette indication.

En cas de contre-indication ou de toxicité intolérable, la morphine peut être remplacée par un autre opioïde (p. ex. fentanyl, oxycodone), mais la place de ces derniers n’a pas encore pu être bien documentée.

Recommandations générales pour la prescription de morphine en cas de dyspnée :

Utiliser de faibles doses, moindres que celles utilisées pour la douleur.

Privilégier la voie orale.

Recourir à la voie parentérale lorsque la voie orale est compromise ou en cas d’urgence.

Prescrire comme dose initiale, en dehors d’une situation d’urgence

– patient naïf d’opioïde :

– Morphine orale : 10 à 30 mg/j

en libération immédiate : 2 à 5 mg/4h

ou en libération prolongée

– Morphine sc, iv : 5 à 20 mg/j

bolus initiaux : 2 à 3 mg/4h

ou en continu ;

– patient sous opioïde à titre antalgique : + 25 à 50 % de la dose antérieure ;

– patient âgé, fragile, BPCO, insuffisant rénal, etc. : réduire la posologie.

Prévoir des entredoses

– 1/10^e de la dose de 24 h, toutes les 4 h, ou toutes les 2 h sous surveillance médicale ;

Effectuer une titration par palier de 25 à 50 %, en fonction de la réponse clinique ;

L’efficacité de la morphine par aérosol est controversée.

Anxiolytiques

Les benzodiazépines ne sont pas indiquées en première intention dans le traitement symptomatique de la dyspnée. Elles sont utilisées en association avec la morphine, pour traiter l’anxiété et gérer les crises de panique respiratoire. Elles peuvent également être administrées en cas d’échec d’un opioïde seul.

Choisir de préférence une benzodiazépine à demi-vie courte.

Adapter la posologie à la situation clinique et titrer.

Prévoir des entredoses.

Crise de panique respiratoire :

– Alprazolam : 0,25 à 1 mg po

– Lorazépam : 0,5 à 2 mg po

– Midazolam : 1 à 5 mg sc ou iv

Anxiété chronique :

– Alprazolam : 0,25 à 1 mg toutes les 4 à 6 h po ou 1 à 2 mg toutes les 12 h po (sous forme retard)

– Lorazépam : 0,5 à 2 mg toutes les 6 à 8 h po, sc ou iv

Remplacer éventuellement la benzodiazépine par un neuroleptique sédatif chez le patient présentant simultanément une anxiété et une confusion avec agitation.

Autres médicaments

CORTICOÏDES

Peuvent être utiles chez les patients présentant une obstruction tumorale des voies aériennes ou lorsque l’inflammation semble contribuer à la dyspnée (syndrome cave supérieur, lymphangite carcinomateuse, exacerbation de BPCO, etc.)

Dexaméthasone (5 à 10 mg/jour po, sc ou iv) ou méthylprednisolone (32 à 64 mg/jour po ou iv).

Administrer le corticoïde de préférence en début de journée.

Évaluer l’efficacité après une semaine, arrêter complètement le médicament s’il est inefficace ou réduire graduellement sa posologie jusqu’à la dose minimale efficace.

Associer la prise à celle d’un inhibiteur de la pompe à protons chez les patients traités par un anticoagulant, un AINS ou en cas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal.

AÉROSOLS BRONCHODILATATEURS

Peuvent être utiles en cas de bronchospasme : BPCO, etc.

Évaluer l’efficacité et interrompre s’il n’y a pas de bénéfice symptomatique.

DIURÉTIQUES

Peuvent être utiles en cas d’insuffisance cardiaque.

Faire un test au furosémide (20 à 40 mg), évaluer l’efficacité et interrompre s’il n’y a pas de bénéfice symptomatique.

ANTICHOLINERGIQUES

• Voir chapitre sur les râles agoniques.

En cas de dyspnée réfractaire, envisager une sédation palliative.

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