Anxiété
L’anxiété est une réponse normale face à une situation perçue comme menaçante. Elle se manifeste par un sentiment d’insécurité accompagné d’un ensemble de signes physiques et psychiques (ex. palpitations, transpiration, oppression respiratoire, appréhension, tension intérieure). Elle devient pathologique lorsqu’elle est massive, lorsqu’elle persiste et lorsqu’elle survient sans lien avec une menace réelle.
L’anxiété touche de nombreux patients en phase palliative. Elle peut être normale et adaptative, accompagner un trouble de l’adaptation, une dépression ou un delirium, ou devenir pathologique en prenant la forme, par exemple, d’un trouble anxieux généralisé, d’un trouble panique ou d’un stress post-traumatique (boite à outils : troubles anxieux). Elle est aggravée si certains symptômes sont mal contrôlés, en particulier la douleur et les difficultés respiratoires.
L’annonce d’une situation palliative représente un moment où l’incertitude et la proximité de la mort accroissent les risques d’anxiété. D’autres facteurs de risque ont été identifiés, notamment le jeune âge, le sexe féminin, un soutien social insuffisant, la dégradation physique, et la précarité socio-économique.
En soins palliatifs, la frontière entre une anxiété « normale » et une anxiété « pathologique » est souvent floue et il ne faut pas hésiter à la traiter, car elle affecte la qualité de vie des patients, réduit leur résistance et leur capacité à faire face à l’évolution de leur maladie, tout en altérant leurs relations avec leurs proches et les soignants.
Évaluation
L’expression clinique d’une anxiété est polymorphe et l’intrication de ces symptômes avec ceux de l’affection incurable rend souvent le diagnostic difficile. De plus, certains patients ne sont pas conscients d’être anxieux et/ou n’arrivent pas à verbaliser ce qu’ils ressentent.
Une anamnèse du patient et de l’entourage, une observation (ex. sommeil, comportement) et un examen clinique attentif permettront de :
- Relever les symptômes et les signes évocateurs d’une anxiété
| Symptômes physiques |
|
|
Symptômes affectifs
|
|
| Symptômes cognitifs |
|
| Symptômes comportementaux |
|
Quelques outils validés, comme le General Anxiety Disorder scale (GAD-2 et GAD-7), peuvent aider l’équipe soignante à orienter le diagnostic, mais ils ne remplacent pas un entretien plus approfondi (boite à outils : GAD-2 et GAD-7).
2. Noter la chronologie et la durée d’évolution de l’anxiété, voir si celle-ci était présente avant la maladie et examiner d’éventuels antécédents de troubles de l’adaptation.
3. Estimer l’intensité et le niveau de détresse liés à l’anxiété, les comportements qu’elle engendre et son impact sur l’entourage.
4. Explorer le contexte de survenue et rechercher les facteurs responsables de l’apparition ou de l’aggravation de l’anxiété, en s’appuyant, si nécessaire, sur quelques examens complémentaires (ex. biologie sanguine, saturation en oxygène, ECG).
| Facteurs organiques |
|
|
Facteurs médicamenteux ou toxicologiques
|
|
| Facteurs psychologiques |
Stress, préoccupations liées à l’approche de la mort, à la souffrance, à la perte d’autonomie, aux proches, regrets, remords
|
| Facteurs sociaux |
Isolement, difficulté d’adaptation de l’entourage
|
| Facteurs existentiels |
Sens de la vie et/ou de la mort, questionnements religieux
|
5. Exclure la présence d’un delirium, d’une dépression ou d’un autre trouble psychiatrique associé.
Boîte à outils
Troubles anxieux et trouble de l’adaptation avec humeur anxieuse Generalized Anxiety Disorder 2 item scale (GAD-2) Generalized Anxiety Disorder 7 item scale (GAD-7)Démarche thérapeutique
Il n’y a pas de recommandations validées sur le traitement de l’anxiété en fin de vie, mais la plupart des auteurs s’entendent pour :
- Traiter l’anxiété à partir du moment où elle est qualifiée de pénible par le patient.
- Avoir pour objectif de rendre le symptôme supportable tout en altérant le moins possible l’état de vigilance du patient.
- Utiliser une approche combinant des mesures non pharmacologiques et des mesures pharmacologiques.
- Traiter, s’il y a lieu, les facteurs et pathologies associés à la survenue d’une anxiété ou à son aggravation. Revoir et interrompre, si possible, les médicaments et autres substances potentiellement responsables.
- Rechercher une anxiété chez les proches et la prendre en charge, car il y a, de façon avérée, des interactions entre l’état émotionnel du patient et celui de l’entourage.
- Faire appel à un psychiatre dans les situations particulièrement difficiles.
- Favoriser un environnement calme et sécurisant en recherchant avec le patient et son entourage ce qui pourrait l’apaiser (ex. présence, lumière).
- Proposer des thérapies physiques appropriées : massage doux, techniques de relaxation respiratoire, mobilisation.
- Proposer des activités favorisant la distraction (ex. musique, télévision, jeu).
- Prendre le temps d’écouter et de dialoguer avec le patient, l’encourager à verbaliser ses émotions, ses ressentis et ses craintes, répondre clairement et le plus justement possible aux questions qui l’angoisseraient à propos de son état de santé.
- Mettre en œuvre, si la situation le permet, des interventions psychothérapeutiques ou complémentaires (ex. psychothérapie, thérapie cognitivo-comportementale, méditation, hypnose, art-thérapie, musicothérapie, relaxation, sophrologie, pleine conscience, yoga, etc.)
- Préférer une benzodiazépine afin de soulager rapidement le patient.
− Administrer un seul type de benzodiazépine à la fois.
− Privilégier une molécule à demi-vie intermédiaire.
− En cas d’insuffisance hépatique, choisir le lorazépam ou l’oxazépam.
− Tenir compte des risques associés : dépendance et tolérance, troubles de la vigilance et de la mémoire, hypotonie et risque de chute, réactions paradoxales.
− Instaurer le traitement à une faible dose (en particulier chez le patient âgé ou fragile).
− Augmenter lentement la posologie en recherchant la dose d’entretien la plus basse possible.
− Prévoir une dose de réserve afin que le patient puisse être soulagé sans délai en cas de recrudescence du symptôme.
− Anticiper un syndrome de sevrage (trouble du sommeil, agitation, angoisse, delirium) en cas d’arrêt d’une benzodiazépine prise depuis plusieurs semaines.
− Lors d’un changement de molécule, le tableau d’équivalence peut être utilisé, en tenant compte des demi-vies de chaque médicament et en titrant en fonction de la réponse individuelle.
| Durée de ½ vie | Benzodiazépines | Posologie | Voie d’administration | Equivalence (≈1mg lorazépam) |
| Courte | Midazolam | 1 à 2 mg 10 à 30 mg/jour |
sc, iv, ir | 2-4 mg |
| Intermédiaire | Oxazépam | 5 à 10 mg 15 à 60 mg/jour |
po | 5-15 mg |
| Alprazolam | 0,25 à 0,5 mg 2 à 4 mg/jour |
po, sublingual | 0,25-0,5 mg | |
| Lorazépam | 0,5 à 1 mg 1,5 à 6 mg/ jour |
po, sublingual, sc, iv | 1 mg | |
| Longue | Diazépam | 2,5 à 10 mg 10 à 30 mg/jour |
po, im, iv, ir | 5-10 mg |
| Prazépam | 2,5 à 5 mg 10 à 30 mg/jour |
po, sublingual | 5-10 mg | |
| Clonazépam | 0,25 à 0,5 mg 0,5 à 4 mg/jour |
po | 0,25-0,5 mg |
- Administrer un antidépresseur chez les patients dont l’espérance de vie dépasse plusieurs semaines, en cas de troubles anxieux (trouble panique ou trouble anxieux généralisé).
− Choisir un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS). Par exemple :
− Sertraline : 25 mg po 1x/jour le matin. Majorer à 50 mg après une semaine.
− Escitalopram : 5 mg po 1x/jour le matin. Majorer à 10 mg après une semaine.
− En seconde intention, choisir un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN). Par exemple :
− Venlafaxine : 75 mg po 1x/jour (37,5 chez les patients âgés ou fragiles). Majorer par palier de 75 mg. Max 225 mg/jour.
− Associer au besoin une benzodiazépine durant 3 à 4 semaines.
- Choisir un neuroleptique si l’anxiété est liée à un delirium, en cas de contre-indication, d’inefficacité ou d’agitation paradoxale secondaire à une benzodiazépine.
− Préférer les molécules atypiques pour leur moindre toxicité. Par exemple :
− Quétiapine : 25 mg po 2x/jour. Augmenter par palier de 25 mg (habituellement 50 à 150 mg/jour).
− Olanzapine : 5 mg po 1x/jour le soir.
Penser à utiliser la prégabaline, en particulier en cas de douleur neuropathique associée. Son action anxiolytique semble atteindre un plateau à partir de 300 mg.
Littérature
Dauchy S. et al. Prise en charge de l’anxiété en soins palliatifs : privilégier un traitement étiologique. Med Pal 2002; 1: 19-34
Grassi L. et al. Anxiety and depression in adult cancer patients : ESMO Clinical Practice Guideline. ESMO Open 2023; 8(2): 1-14
Kroenke K. et al. Anxiety disorders in primary care : prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med 2007; 146: 317-325
Spitzer RL. Et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder : the GAD-7. Arch Intern Med 2006; 166: 1092-1097
Wilson KG. Depression and anxiety disorders in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage 2007; 33: 118
Charlesworth, S. (Ed.). (2020). Palliative Care Formulary(7th ed.). Pharmaceutical Press.
