SOINS PALLIATIFS ET COVID-19
La pandémie Covid-19, à laquelle nous faisons face depuis le début de l’année 2020, soulève de nombreuses questions, notamment celle de la prise en charge palliative de certains patients.
L’affection est bénigne dans une majorité de cas, parfois même asymptomatique. Cependant un certain nombre de patients présentent une forme sévère, voire critique, de la maladie avec un risque létal élevé. Les uns bénéficieront de soins maximaux et, si nécessaire, d’une assistance cardio-respiratoire. Pour d’autres, le projet de soins se limitera à des traitements de support (p.ex. oxygène, hydratation) et à une gestion optimale des complications (p.ex. antibiotique en cas de surinfection). Les plus vulnérables recevront uniquement des soins visant à soulager leurs symptômes et à les accompagner au mieux, jusqu’à leur décès.
Ce guideline a pour objectif d’aider les équipes soignantes à accompagner les malades pour lesquels il a été décidé de ne pas/plus administrer de soins visant à prolonger la vie et dont la prise en charge cherche uniquement à assurer le confort.
Il est destiné aux équipes soignantes qui œuvrent à l’hôpital, en maison de repos ou à domicile, chacune d’entre elles pouvant l’adapter en fonction de ses possibilités et de ses contraintes.
Il complète les autres guidelines du site et en diffère, dans certaines recommandations, en raison des spécificités du Covid-19 (p.ex. rapidité d’évolution, mesures d’isolement obligatoires, dépassement des ressources disponibles, etc.).
Il se base essentiellement sur l’avis d’experts et est susceptible d’évoluer au fil des connaissances nouvelles.
Évaluation
L’évaluation d’un patient atteint de Covid-19 nécessite de :
• Identifier les patients qui ont un projet de soins de soins palliatifs
• Évaluer les symptômes
• Repérer une aggravation de l’état respiratoire
Statuer d’un projet palliatif
Pour statuer d’un projet de soins palliatifs chez un patient atteint du Covid-19, il est recommandé de/d’ :
• prendre en compte le projet de soins établi antérieurement ;
• estimer la gravité de l’infection à l’aide des éléments cliniques et paracliniques à disposition ;
• s’appuyer sur les facteurs de risques surajoutés en tenant compte de l’âge, des comorbidités, de l’état cognitif, du degré de fragilité (évalué, par exemple, à l’aide du score de fragilité clinique), du niveau d’autonomie et de l’état nutritionnel du patient ;
• s’enquérir de la volonté du patient, en l’interrogeant le plus précocement possible (en raison d’un risque de dégradation très rapide) sur ses souhaits et ses attentes, en recherchant d’éventuelles directives anticipées et en prenant, si nécessaire, l’avis d’un représentant légal (personne de confiance, proche) ;
• se concerter avec les autres membres de l’équipe soignante (personnel infirmier, paramédical et, selon le cas, médecin généraliste, gériatre, médecin de soins palliatifs ou autre spécialiste).
• prendre en compte les ressources disponibles.
Évaluer les symptômes
Il est utile d’évaluer, chez chaque patient atteint du Covid-19 et le plus souvent possible, l’inconfort généré par l’affection. Les symptômes varient d’une personne à l’autre. Ils sont souvent multiples et rapidement évolutifs dans le temps.
Les symptômes les plus communs sont :
• une fatigue
• une toux souvent sèche et persistante ;
• une dyspnée d’apparition précoce ou retardée (ou l’aggravation d’une dyspnée chronique), pouvant rapidement conduire à une sensation d’asphyxie ;
• une fièvre parfois élevée et accompagnée de frissons ;
• une anxiété qui peut devenir majeure ;
• un delirium, accompagné parfois d’agitation ;
• un encombrement respiratoire ;
• des céphalées, des myalgies, des douleurs thoraciques ;
• une altération profonde de l’état général, associée à une asthénie et à une anorexie ;
• des diarrhées, des nausées, des vomissements ;
• une anosmie, une agueusie.
Repérer une aggravation de l’état respiratoire
Certains patients atteints du Covid-19 basculent rapidement dans un état de détresse respiratoire aigue (parfois en quelques minutes), que ce soit en début d’infection ou après quelques jours.
Il est nécessaire de les surveiller, le plus étroitement possible, pour repérer les premiers signes de détresse respiratoire et appliquer sans tarder un protocole de détresse.
Pour cela, il est recommandé de s’appuyer sur un (ou plusieurs) signe(s) clinique(s) suggestif(s) d’une dyspnée majeure, associé(s) à un état de panique ou un état d’agitation quasi constant.
SIGNES CLINIQUES SUGGESTIFS D’UNE DÉTRESSE RESPIRATOIRE
• Gêne respiratoire intolérable et constante au repos.
• Attention obnubilée par le besoin d’air.
• Tachypnée (fréquence respiratoire ≥ 28 cycles/min).
• Utilisation des muscles respiratoires accessoires (élévation de la clavicule à l’inspiration).
• Respiration paradoxale (dépression abdominale durant l’inspiration).
• Râles ou grognements en fin d’expiration.
• Battement des ailes du nez.
• Encombrement bronchique sévère.
ASSOCIÉS À UN ÉTAT DE PANIQUE OU D’AGITATION QUASI CONSTANT :
• État de panique : yeux écarquillés, muscles du visage contracturés, sourcils froncés, bouche ouverte, dents serrées, etc.
• État d’agitation : absence de position confortable, mouvements fréquents non intentionnels, patient agité ou combatif.
Boîte à outils
Principaux facteursde gravité Échelle de Rudkin
modifiée Score de fragilité
clinique
Démarche thérapeutique
La démarche thérapeutique chez un patient Covid-19 statué palliatif repose sur 3 grands principes :
• Soulager les symptômes et répondre, au mieux, aux besoins psychologiques, sociaux et spirituels du patient et de ses proches. Il est essentiel d’informer les proches, de les soutenir et de tenter dans la mesure du possible de rompre l’isolement du patient envers son entourage familial.
• Ne pas entreprendre/poursuivre d’investigations ou de thérapeutiques visant uniquement à préserver la vie du patient.
• Anticiper une aggravation potentielle de l’état respiratoire :
– S’assurer d’une disponibilité rapide du matériel de soins (p.ex. oxygène, pousse-seringue), des médicaments nécessaires au contrôle des symptômes, d’une présence rassurante auprès du patient et de l’intervention possible d’une équipe spécialisée en soins palliatifs.
– Rédiger les prescriptions anticipées permettant à l’équipe infirmière de débuter le traitement, sans délai, en cas d’apparition ou de majoration des symptômes.
– Informer le patient (ou à défaut son représentant légal) de la possibilité́ de recourir à une sédation en cas de détresse respiratoire, rechercher si possible son consentement, en informer ses proches et signaler l’information dans le dossier médical.
• La morphine est le médicament le plus efficace pour soulager la dyspnée. D’autres opioïdes (p.ex. oxycodone ou fentanyl) peuvent être utilisés, mais sans la même preuve d’efficacité.
• L’ajout d’une benzodiazépine est utile en cas d’anxiété ou de dyspnée sévère.
• L’administration d’oxygène peut soulager la dyspnée d’un patient hypoxique. Elle est débutée lorsque la Sa02 < 92 % et n’est poursuivie que chez les patients qui en ont un réel bénéfice clinique.
• L’utilisation d’un ventilateur est déconseillée, de même que celle d’un aérosol et d’un appareillage à pression positive continue sans circuit adapté, en raison du risque d’aérosolisation des particules virales.
• Le schéma thérapeutique, la voie d’administration et la posologie des médicaments doivent être proportionnels à l’inconfort occasionné par la dyspnée, tout en tenant compte du traitement antérieur du patient et des ressources dont dispose l’équipe soignante.
• Morphine : 5 mg po ou 2,5 mg sc (ou iv), à administrer ponctuellement, en cas de gêne respiratoire.
Pour un patient âgé ou dont la FG < 30 ml/min : réduire la dose de 50 %.
Pour un patient sous opioïde : augmenter l’entre-dose antérieure de 30 à 50 %.
• Morphine : 5 mg po, à administrer systématiquement toutes les 4 h ou 2,5 mg iv (ou sc), suivi d’une pompe délivrant 10 mg iv (ou sc) en continu par 24 h.
Pour un patient âgé ou dont la FG < 30 ml/min : réduire la dose de 50 %.
Pour un patient sous opioïde : augmenter la dose antérieure de 30 à 50 %.
• Prévoir une dose supplémentaire (entre-dose ou dose d’appoint) de morphine égale à 10 % de la dose de 24 h, si la dose de fond est insuffisante, en respectant un intervalle d’administration de 15 min pour la voie intraveineuse, 30 min pour la voie sous-cutanée et 60 min pour la voie orale.
• Si la dyspnée persiste ou qu’il y a recours à 3 entre-doses en moins de 24 h, augmenter la dose de fond de 50 à 100 %.
En cas d’anxiété : lorazépam 1 à 2 mg sublingual iv (ou sc), à renouveler une fois après 15 à 30 min si l’anxiété persiste et administrer ensuite po toutes les 6-8h ou par une pompe iv (ou sc) (2 à 4 mg/24h).
• Morphine 5 mg sc ou iv + midazolam 1 à 2 mg iv (ou sc), suivi d’une pompe iv (ou sc) délivrant 30 mg/jour de morphine et 10 à 20 mg/jour de midazolam.
• Si la dyspnée persiste après 15 min (si iv) à 30 min (si sc) : morphine 5 mg iv (ou sc) + midazolam : 1 à 2 mg iv (ou sc).
Pour un patient âgé ou dont la FG < 30 ml/min : réduire les doses de 50 %.
Pour un patient sous opioïde : augmenter la dose antérieure de morphine de 30 à 50 %.
• Prévoir une dose supplémentaire (entre-dose ou dose d’appoint) de morphine égale à 10 % de la dose de 24 h si la dose de fond est insuffisante, en respectant un intervalle d’administration de 15 min pour la voie intraveineuse, 30 min pour la voie sous-cutanée et 60 min pour la voie orale + prévoir une dose supplémentaire de 2 mg iv (ou sc) de midazolam en cas d’anxiété toutes les 4 h.
• Si la dyspnée persiste ou qu’il a recours à 3 entre-doses en moins de 24 h, augmenter la dose de fond de 50 à 100 %.
• Utilisez un protocole de détresse pour sédater le patient si la dyspnée s’aggrave et/ou devient insupportable pour le patient.
• A défaut de midazolam :
– Lorazépam : 1 à 2 mg iv (ou sc) ou sublingual, à renouveler une fois après 15 à 30 min si la dyspnée persiste, à administrer ensuite toutes les 6 h ou par pompe iv (ou sc) (4 à 8 mg/24 h).
– Diazépam : 2 mg iv (ou im), à renouveler une fois après 15 à 30 min si la dyspnée persiste et à administrer ensuite toutes les 6 h.
Appliquer un protocole de détresse pour endormir le patient le plus rapidement possible et lui éviter une sensation d’étouffement :
• Morphine : 5 mg iv (ou sc) + midazolam 5 mg iv (ou sc), suivi d’une pompe iv (ou sc) avec 30 mg/jour de morphine et 60 mg/jour de midazolam.
• Si le patient reste éveillé et inconfortable après 5 min (si iv) ou 15 min (si sc), administrer 5 mg iv (ou sc) de morphine et 5 mg iv (ou sc) de midazolam.
• Si la détresse persiste après un nouveau délai de 5 min (si iv) ou 15 min (si sc), administrer 10 mg iv (ou sc) de morphine et 10 mg iv (ou sc) de midazolam et doubler la dose de fond des 2 médicaments.
Pour un patient sous opioïde : utiliser une dose initiale de morphine de 10 mg (si le patient consommait moins de l’équivalent de 50 mg de morphine iv ou sc par jour) ou de 25 % de sa dose journalière (s’il consommait plus de l’équivalent de 50 mg de morphine iv ou sc par jour).
Pour un patient sous benzodiazépine : utiliser une dose initiale de midazolam de 10 mg (si le patient prenait un anxiolytique 1 à 2 fois par jour) ou de 15 mg (s’il était traité par 3 prises ou plus)
• Adapter la suite du traitement en conséquence, en évaluant l’effet sédatif obtenu à l’aide d’une échelle validée (p.ex. l’échelle de Rudkin modifiée).
• Envisager d’interrompre l’administration d’oxygène lorsque le patient est profondément endormi.
• A défaut de midazolam :
– Lorazépam : 4 mg iv (ou sc), à renouveler si nécessaire après 5 à 15 min et à administrer ensuite toutes les 4 h ou en pompe iv (ou sc) (12 à 20 mg/jour).
– Diazépam : 10 mg iv (ou im), à renouveler si nécessaire après 5 à 15 min et à administrer ensuite toutes les 4 h.
| FIÈVRE |
• Paracétamol : 1 g po ou iv ou 600 mg intrarectal 3 à 4 x/jour (max 4 g/jour). • Et/ou métamizole : 1 g po, sc ou iv, 3 à 4 x/jour (max 4 g/jour). • Rafraichir le patient (linge frais sur le visage, cold-pack sur les plis inguinaux) et changer régulièrement ses vêtements et ses draps.
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| ENCOMBREMENT BRONCHIQUE |
• Scopolamine : 0,5 mg sc ou iv 4 x/jour ou 2 à 3 mg/jour sc ou iv en continu, avec entre-dose possible de 0,5 mg. • Si l’effet sédatif de la scopolamine est redouté ou à défaut : hyoscine butylbromide 20 mg sc ou iv 4 à 6x/jour ou 80 à 120 mg/jour sc ou iv en continu. • Installer le patient en position de drainage (p.ex. semi-assis ou décubitus en ¾ latéral). • Limiter l’apport hydrique. • Éviter les aspirations (diffusion du virus et inconfort pour le patient). • Surveiller la fonction urinaire (risque de globe).
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| NAUSÉES & VOMISSEMENTS |
• Métoclopramide : 10 mg sc ou iv 3 à 4 x/jour ou 30 à 60 mg/jour en continu • En cas d’agitation : remplacer par l’halopéridol : 1 mg po, sc ou iv 2 x/jour ou 2 mg/jour par pompe sc ou iv en continu. • Si les nausées persistent : ajouter au métoclopramide, à l’alizapride ou à l’halopéridol de l’ondansétron : 4 à 8 mg po, sc ou iv 1 à 2 x/jour. • Vérifier l’absence de constipation.
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| TOUX |
• Dextrométhorphane : 10 à 20 mg po 4 à 6 x/jour. • Ou codéine : 15 ou 30 mg po 3 à 4 x/jour. • Ou morphine : 2,5 à 5 mg po 6 x/jour ou 10 mg/jour sc ou iv en continu. • Rechercher une position confortable (p.ex. assise ou semi-assise). • Humidifier l’air de la pièce. • Éviter les aérosols (diffusion du virus).
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| ANXIÉTÉ |
• Lorazépam : 0,5 à 1 mg sublingual, po, sc ou iv, à renouveler SN 3 à 4 x/jour ou 2 à 4 mg/jour sc ou iv en continu. • Ou alprazolam : 0,25 mg sublingual ou po, à renouveler SN 3 à 4 x/jour. • Ou midazolam : 1 à 2 mg sc ou iv ou 10 mg/jour sc ou iv en continu. • Rassurer, être présent.
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| DÉLIRIUM |
• Exclure un globe ou un fécalome. • Réorienter le malade, sécuriser l’environnement, assurer le calme. • Halopéridol : 0,5 à 1 mg sc ou iv, suivi de 1 à 2,5 mg/jour sc ou iv en continu + midazolam 1 à 2 mg sc ou iv, suivi de 5 à 10 mg/jour sc ou iv en continu. • À défaut de midazolam : lorazépam 0,5 à 1 mg sublingual po, sc ou iv, à répéter toutes les heures jusqu’à ce que le patient se calme (passer à une dose de 2 mg si l’effet n’est pas suffisant).
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| DOULEUR |
• Paracétamol : 1 g po ou iv 3 à 4 x/ jour (max 4 g/jour). • Et/ou métamizole : 1 g po, sc ou iv 3 à 4 x/ jour (max 4 g/jour). • Et/ou morphine si nécessaire : 5 mg po ou 2,5 mg sc ou iv 6 x/jour ou en continu (doses pour un patient naïf aux benzodiazépines).
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Il est recommandé de choisir une voie d’administration adaptée à la gravité de l’affection et aux ressources de l’équipe soignante :
• La voie orale ou sublinguale est utilisée le plus longtemps possible, mais, en cas de dégradation de l’état clinique ou d’aggravation de la dyspnée, il faut privilégier une voie parentérale.
• La voie intraveineuse est intéressante pour sa rapidité d’action et l’absorption des médicaments, y compris chez un patient en choc. C’est un premier choix à l’hôpital.
• La voie sous-cutanée est souvent la seule voie possible à domicile ou en maison de repos. Elle permet l’injection continue ou discontinue de médicaments dans la partie profonde de l’hypoderme, à l’aide d’une aiguille à ailette 21 ou 23 G qui peut être laissée en place pendant quelques jours.
• Il est recommandé d’utiliser une pompe ou un pousse-seringue pour administrer les médicaments en continu. Si ce matériel n’est pas disponible, les produits peuvent être dilués dans 250 ml de sérum physiologique et perfusés en 24 h à l’aide d’un régulateur de débit rotatif (p.ex. Dial-a-flow).
• Certains médicaments peuvent être mélangés dans la même seringue ou la même perfusion. Associer plus de 3 produits est déconseillé.
Exemples d’associations possibles :
| Morphine + midazolam + scopolamine |
| Morphine + midazolam + halopéridol |
| Morphine + midazolam + métoclopramide |
| Morphine + midazolam + hyoscine butylbromide |
| Morphine + halopéridol + scopolamine |
| Morphine + halopéridol + hyoscine butylbromide |
• Garantir une présence rassurante auprès du patient.
• Maintenir une communication entre le patient et les proches, à l’aide de tous les moyens technologiquement possibles (visioconférence, téléphone, etc.) afin de maintenir le lien et de rompre l’isolement du patient.
• Autoriser la visite des proches, en particulier dans les derniers jours de vie, sous réserve du strict respect des mesures de protection.
• Proposer l’intervention directe ou indirecte d’un(e) psychologue pour le patient et/ou ses proches.
• Veiller aux besoins spirituels du patient en le mettant en contact, s’il le souhaite, à un représentant de sa religion.
Littérature
Abraham P, Courvoisier DS, Annweiler C et al. Validation of the clinical frailty score (CFS) in French language. BMC Geriatrics. 2019; 19: 332.
Bajwah S, Wilcock A, Towers R et al. Managing the supportive care needs of those affected by COVID-19. Eur Respir J. 2020; 55: 2000815.
Day M. Covid-19: ibuprofen should not be used for managing symptoms, say doctors and scientists. BMJ. 2020; 368: m1086
E-santewallonie. Prise en charge palliative de la dyspnée et de la détresse respiratoire asphyxique liée à une infection possible ou confirmée à Covid-19.
Fusi-Schmidhauser T, Preston NJ, Keller N et al. Conservative Management of COVID-19 Patients – Emergency Palliative Care in Action. J Pain Symptom Manage. 2020.
Janssen D, Ekstrom M, Currow D et al. COVID-19 : guidance on palliative care from a European Respiratory Society International Task Force. Eur Respir J 2020.
NHS Scotland. End of Life Care Guidance when a Person is Imminently Dying from COVID-19 Lung Disease. 2020.
NICE guideline. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020.
Pateron D, Raphaël A, Trinh-Duc A. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Méga-guide pratique des urgences. Masson 2020.
Piers R, Van den Noortgate N, De Lepeleire J et al. COVID-19 guideline for symptom control and clinical decision-making for nursing homes. www.endoflifecare.be, 25 March 2020.
Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs. Outils et ressources soins palliatifs et Covid-19.
Theile G, Eckstein S, Fusi-Schmidhauser T et al. Palliative-ch. Mesures thérapeutiques pour les patient(e)s atteint(e)s de COVID-19 avec un pronostique attendu défavorable. 2020, état du 30 mars. Palliative-ch 2020, état du 30 mars.
Ting R, Edmonds P, Higginson I. et al. Palliative care for patients with severe COVID-19. BMJ 2020;370:m2710.
Verity R, Okell LC, Dorigatti I et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model based analysis. Lancet online. 2020.
