TOUX
La toux est un symptôme fréquent chez les patients atteints d’une affection incurable, particulièrement lorsqu’ils souffrent d’un cancer, d’une bronchopneumopathie obstructive (BPCO) ou d’une insuffisance cardiaque.
La toux est un mécanisme réflexe. Elle a un rôle protecteur et vise à expulser des voies respiratoires les sécrétions et les corps étrangers. Elle se déclenche lorsque des récepteurs situés au niveau des voies aériennes, de la plèvre, du péricarde, du diaphragme ou du médiastin sont activés par un stimulus chimique (p.ex. tabac, histamine, etc.) ou mécanique (p.ex. sécrétions, corps étrangers, etc.).
En soins palliatifs, l’étiologie d’une toux est variée et plusieurs facteurs peuvent coexister chez un même patient.
La toux altère la qualité de vie des patients et engendre un épuisement physique et psychique. Elle peut exacerber une dyspnée ou une douleur, provoquer des nausées et des vomissements, entraîner des céphalées, des myalgies, une incontinence urinaire, ou encore être à l’origine d’une insomnie.
Évaluation
L’objectif de l’évaluation est de/d’ :
− déterminer si possible la ou les causes de la toux ainsi que les facteurs favorisants ;
− repérer s’il s’agit d’une toux sèche ou productive ;
− apprécier la capacité d’expectorer ;
− évaluer la détresse que le symptôme engendre.
Ces différents éléments permettent d’orienter le plan thérapeutique.
En pratique :
• Interroger le patient sur la nature de la toux (grasse, sèche), sur sa sévérité, son horaire (diurne, nocturne), sa chronicité (début et durée de la toux) et sur l’aspect des expectorations.
• Rechercher les symptômes associés (dyspnée, dysphagie, hémoptysies, etc.) et les facteurs susceptibles de déclencher la toux (position, repas, tabac, médicaments, etc.).
• Évaluer la gêne et les répercussions ressenties par le patient (douleur, insomnie, incontinence, etc.).
• Interroger le patient et son entourage sur les interprétations et les peurs associées au symptôme.
• Questionner le patient sur les médicaments qui ont déjà été pris, leur efficacité et leurs effets indésirables.
L’anamnèse, l’examen clinique et l’examen du dossier médical peuvent être complétés par des investigations complémentaires (RX thorax, analyse bactériologique des expectorations, biologie sanguine, CT scan thoracique, scintigraphie ventilation/perfusion, fibroscopie, EFR, etc.) afin de repérer les causes réversibles pour lesquelles un traitement étiologique est susceptible d’entraîner un bénéfice clinique, en accord avec le patient.
L’avis d’un logopède et d’un kinésithérapeute peuvent être aidants afin d’évaluer les troubles de déglutition et la capacité du patient d’expectorer efficacement.
Boîte à outils
Étiologies courantes dela toux en soins palliatifs
Démarche thérapeutique
• Recourir à un traitement étiologique (antibiotique, inhibiteur de la pompe à protons, ponction pleurale ou péricardique, traitement oncologique, antihistaminiques, etc.) chaque fois que la situation le permet.
• Lorsque ce traitement est dépassé, échoue ou est refusé par le patient, passer à des mesures purement symptomatiques et adapter la démarche thérapeutique au type de toux et à la capacité que le patient a (ou non) d’expectorer.
• Informer et rassurer le patient et son entourage.
| Toux productive efficace (patient capable d’expectorer)
Encourager la toux et faciliter l’expectoration : • kinésithérapie (drainage postural, expiration forcée, toux assistée, etc.) ; • fluidifiant et expectorant pour faciliter l’élimination des sécrétions ; • puff ou aérosol de bronchodilatateurs si bronchospasme ; • traitement antalgique si douleur, pour rendre la toux plus efficace ; • antitussif au coucher si insomnie provoquée par la toux. |
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Toux productive inefficace (patient épuisé, confus ou inconscient) Supprimer la toux et assécher les sécrétions respiratoires : • arrêt des fluidifiants et expectorants ; • antitussif ; • anticholinergique à visée asséchante ; • aspiration trachéo-bronchique si utile. |
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Toux sèche irritative Supprimer la toux • Antitussif • Corticoïde |
• Éviter l’exposition à des agents irritants (tabac, fumée, air froid, etc.).
• Humidifier l’air.
• Rechercher une position confortable (souvent assise ou semi-assise).
• Proposer des boissons chaudes, des bonbons sucrés ou du miel pour adoucir la gorge.
Plusieurs antitussifs peuvent être prescrits. Leur utilisation est empirique et le niveau de preuve concernant leur efficacité est limité.
• Le dextrométorphane élève le seuil de la toux au niveau médullaire. Il bloque les récepteurs N-Méthyl-D-Aspartate (NMDA) et inhibe la recapture de la sérotonine (risque de syndrome sérotoninergique), mais son mécanisme d’action exact est mal connu. Le dextrométorphane est métabolisé par le CYP2D6 avec, comme pour la codéine, un effet imprévisible.
• La codéine supprime le réflexe de toux en agissant au niveau des récepteurs mu (µ) du tronc cérébral. Elle est fréquemment utilisée, mais son effet est imprévisible en raison du polymorphisme génétique.
• La morphine est également un antitussif central puissant.
• Posologie des principaux antitussifs:
– dextrométhorphane 10 à 20 mg toutes les 4 à 6 h po ;
– codéine 15 à 30 mg toutes les 6 à 8 h po ;
– morphine 2 à 5 mg toutes les 4 à 6 h po.
Pour un patient sous morphine, augmenter la dose de 25 à 50 %
• D’autres produits, comme les anesthésiques locaux en aérosol (bupivacaïne, lidocaïne), le cromoglycate sodique, les gabapentanoïdes (gabapentine et prégabaline), l’amitrytiline et la paroxétine, sont réservés à des toux réfractaires et requièrent un avis spécialisé.
L’utilisation de corticoïdes peut être utile pour calmer la toux d’une compression trachéo-bronchique, d’une lymphangite carcinomateuse pulmonaire, d’une fibrose, d’un bronchospasme, d’un syndrome cave supérieur, etc.
• Prescire en dose d’attaque de la méthylprednisolone (16 à 125 mg/jour) ou de la dexaméthasone (4 à 16 mg/jour).
• Évaluer l’efficacité après 7 jours, poursuivre le traitement à la posologie minimale efficace si l’effet est positif ou l’interrompre si le symptôme persiste.
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