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SOINS PALLIATIFS ET COVID-19

Introduction

La pandémie Covid-19, à laquelle nous faisons face depuis le début de l’année 2020, soulève de nombreuses questions, notamment celle de la prise en charge palliative de certains patients.

L’affection est bénigne dans une majorité de cas, parfois même asymptomatique. Cependant, 20 % des patients présentent une forme sévère, voire critique, de la maladie avec un risque létal élevé (60 à 70 %). Certains d’entre eux bénéficieront de soins maximaux et, si nécessaire, d’une assistance cardio-respiratoire. Pour d’autres, le projet de soins se limitera à des traitements de support (p.ex. oxygène, hydratation) et à une gestion optimale des complications (p.ex. antibiotique en cas de surinfection). Les plus fragiles d’entre eux recevront uniquement des soins visant à soulager leurs symptômes et à les accompagner au mieux, jusqu’à leur décès.

Ce guideline a pour objectif d’aider les équipes soignantes à accompagner les malades pour lesquels il a été décidé de ne pas/plus administrer de soins visant à prolonger la vie et dont la prise en charge cherche uniquement à assurer le confort.

Il est destinée aux équipes soignantes qui œuvrent à l’hôpital, en maison de repos ou à domicile, chacune d’entre elles pouvant l’adapter en fonction de ses possibilités et de ses contraintes.

Il complète les autres guidelines du site et en diffère, dans certaines recommandations, en raison des spécificités du Covid-19 (p.ex. rapidité d’évolution, mesures d’isolement obligatoires, dépassement des ressources disponibles).

Il se base essentiellement sur l’avis d’experts et est susceptible d’évoluer au fil des connaissances nouvelles.

Évaluation

Identifier les patients

Pour statuer d’un projet de soins palliatifs chez un patient atteint du Covid-19, il est recommandé de/d’ :

• prendre en compte le projet de soins décidé antérieurement ;

• estimer la gravité de l’infection à l’aide des éléments cliniques et paracliniques à disposition ;

• s’appuyer sur les facteurs de risques surajoutés en tenant compte de l’âge, des comorbidités (coronaropathie, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, diabète compliqué ou déséquilibré, maladie chronique respiratoire, cancer évolutif, insuffisance rénale chronique dialysée, etc.), de l’état cognitif, du degré de fragilité (évalué, par exemple, à l’aide du score de fragilité clinique), du niveau d’autonomie et de l’état nutritionnel du patient ;

• s’enquérir de la volonté du patient, en l’interrogeant le plus précocément possible (en raison d’un risque de dégradation très rapide) sur ses souhaits et ses attentes, en recherchant d’éventuelles directives anticipées et en prenant, si nécessaire, l’avis d’un représentant légal (personne de confiance, proche) ;

• se concerter avec les autres membres de l’équipe soignante (personnel infirmier, paramédical et, selon le cas, médecin généraliste, gériatre, médecin de soins palliatifs ou autre spécialiste).

Évaluer les symptômes

Il est utile d’évaluer, chez chaque patient atteint du Covid-19 et le plus souvent possible, l’inconfort généré par l’affection. Les symptômes varient d’une personne à l’autre. Ils sont souvent multiples et rapidement évolutifs dans le temps.

Les symptômes les plus communs sont :

• une fièvre parfois très élevée et accompagnée de frissons ;

• une toux souvent sèche et persistante ;

• une dyspnée d’apparition précoce ou retardée (ou l’aggravation d’une dyspnée chronique), pouvant rapidement conduire à une sensation d’asphyxie ;

• une anxiété qui peut devenir majeure ;

• un delirium, accompagné parfois d’agitation ;

• un encombrement respiratoire ;

• des céphalées, des myalgies, des douleurs thoraciques ;

• une altération profonde de l’état général, associée à une asthénie et à une anorexie ;

• des diarrhées, des nausées, des vomissements ;

• une anosmie, une agueusie.

 

Repérer une aggravation de l’état respiratoire

Certains patients atteints du Covid-19 basculent rapidement dans un état de détresse respiratoire aigu (parfois en quelques minutes), que ce soit en début d’infection ou après quelques jours.

Il est nécessaire de les surveiller, le plus étroitement possible, pour repérer les premiers signes de détresse respiratoire et appliquer sans tarder un protocole de détresse.

Pour cela, il est recommandé de s’appuyer sur un (ou plusieurs) signe(s) clinique(s) suggestif(s) d’une dyspnée majeure, associé(s) à un état de panique ou un état d’agitation quasi constant.

SIGNES CLINIQUES SUGGESTIFS D’UNE DYSPNÉE MAJEURE

• Gêne respiratoire intolérable et constante au repos.

• Attention obnubilée par le besoin d’air.

• Tachypnée (fréquence respiratoire ≥ 28 cycles/min).

• Utilisation des muscles respiratoires accessoires (élévation de la clavicule à l’inspiration).

• Respiration paradoxale (dépression abdominale durant l’inspiration).

• Râles ou grognements en fin d’expiration.

• Battement des ailes du nez.

• Encombrement bronchique sévère.

ASSOCIÉS À  :

• État de panique :  yeux écarquillés, muscles du visage contracturés, sourcils froncés, bouche ouverte, dents serrées, etc.

ou état d’agitation quasi constant : absence de position confortable, mouvements fréquents non intentionnels, patient agité ou combatif.

Boîte à outils

Principaux facteurs
        de gravité
Échelle de Rudkin
        modifiée
Score de fragilité
        clinique

Démarche thérapeutique

Principes de base

La démarche thérapeutique repose sur 2 grands principes :

• Soulager les symptômes et répondre, au mieux, aux besoins psychologiques, sociaux et spirituels du patient et de ses proches ; ne pas entreprendre/poursuivre d’investigations ou de thérapeutiques visant uniquement à préserver la vie du patient.

• Anticiper une aggravation potentielle de l’état respiratoire :

– S’assurer d’une disponibilité rapide du matériel de soins (p.ex. oxygène, pousse-seringue), des médicaments nécessaires au contrôle des symptômes, d’une présence rassurante auprès du patient et de l’intervention possible d’une équipe spécialisée en soins palliatifs.

– Rédiger les prescriptions anticipées permettant à l’équipe infirmière de débuter le traitement, sans délai, en cas d’apparition ou de majoration des symptômes.

– Informer le patient (ou à défaut son représentant légal) de la possibilité́ de recourir à une sédation en cas de détresse respiratoire, rechercher si possible son consentement, en informer ses proches et signaler l’information dans le dossier médical.

Il est par ailleurs indispensable de maintenir toutes les mesures visant à éviter une propagation de la maladie (entre autres le port d’un masque par le patient).

Mesures pharmacologiques
Soulager la dyspnée

• La morphine est le médicament le plus efficace pour soulager la dyspnée. D’autres opioïdes (p.ex. oxycodone) peuvent être utilisés, mais sans la même preuve d’efficacité.

• L’ajout d’une benzodiazépine est utile en cas d’anxiété ou de dyspnée sévère.

L’administration d’oxygène peut soulager la dyspnée d’un patient hypoxique. Elle est débutée lorsque la Sa02 < 92 % et poursuivie chez les patients qui en ont un réel bénéfice clinique.

• L’utilisation d’un ventilateur est déconseillée, de même que celle d’un aérosol et d’un appareillage à pression positive continue (p.ex. Bipap), en raison du risque d’aérosolisation des particules virales.

• Le schéma thérapeutique, la voie d’administration et la posologie des médicaments doivent être proportionnels à l’inconfort occasionné par la dyspnée, tout en tenant compte du traitement antérieur du patient et des ressources dont dispose l’équipe soignante.

Pour une dyspnée transitoire et/ou d’intensité légère

• Morphine : 5 mg po ou 2,5 mg sc (ou iv), à administrer ponctuellement, en cas de gêne respiratoire.

Pour un patient âgé ou dont la FG < 30 ml/min : réduire la dose de 50 %.
Pour un patient sous opioïde : augmenter l’entre-dose antérieure de 30 à 50 %.

Pour une dyspnée d’intensité modérée

• Morphine : 5 mg po, à administrer systématiquement toutes les 4 h ou 2,5 mg sc ou iv, suivi de 10 mg sc ou iv en continu par 24 h.

Pour un patient âgé ou dont la FG < 30 ml/min : réduire la dose de 50 %.
Pour un patient sous opioïde : augmenter la dose antérieure de 30 à 50 %.

• Si la dyspnée se stabilise : passer éventuellement à une forme orale retard de morphine.

• Prévoir une entre-dose (ou dose d’appoint) de morphine égale à 10 % de la dose de 24 h, à administrer si la dose de fond est insuffisante et en respectant un intervalle d’administration de 15 min pour la voie intraveineuse, 30 min pour la voie sous-cutanée et 60 min pour la voie orale.

• Si la dyspnée persiste ou qu’il y a recours à 3 entre-doses en moins de 24 h, augmenter la dose de fond de 50 à 100 %.

• Ajouter une benzodiazépine en cas d’anxiété.

Pour une dyspnée d’intensité sévère

• Administrer 5 mg de morphine sc ou iv et 1 à 2 mg sc ou iv de midazolam, renouveler ces doses après 15 à 30 minutes si la dyspnée persiste, installer un pousse-seringue avec 30 mg/jour de morphine et 10 à 20 mg/jour de midazolam

Pour un patient âgé ou dont la FG < 30 ml/min : réduire les doses de 50 %.
Pour un patient sous opioïde : augmenter la dose antérieure de morphine de 30 à 50 %.

• Prévoir une entre-dose (ou dose d’appoint) de morphine égale à 10 % de la dose de 24 h, à administrer si la dose de fond est insuffisante et en respectant un intervalle d’administration de 15 min pour la voie intraveineuse, 30 min pour la voie sous-cutanée et 60 min pour la voie orale + prévoir une entre-dose de 2,5 mg de midazolam à administrer toutes les 4 h en cas d’anxiété.

• A défaut de midazolam :

– Lorazépam : 1 à 2 mg sc, iv ou sublingual, à renouveler une fois après 15 à 30 min si la dyspnée persiste et à administrer ensuite toutes les 6 h ou en continu.
ou diazépam : 2 mg im ou iv, à renouveler une fois après 15 à 30 min si la dyspnée persiste et à administrer ensuite toutes les 6 h.

• Si la dyspnée persiste ou qu’il y a recours à 3 entre-doses en moins de 24 h, augmenter la dose de fond de 50 à 100 %.

• Passer à une sédation si la dyspnée s’aggrave et/ou devient insupportable pour le patient.

Pour une détresse respiratoire

Appliquer un protocole de détresse et une sédation pour endormir le patient le plus rapidement possible et lui éviter une sensation d’étouffement.

Privilégier si possible la voie intraveineuse (la résorption sous-cutanée est moins bonne, mais elle représente parfois la seule voie possible, notamment à domicile ou en maison de repos).

Interrompre l’administration d’oxygène lorsque le patient est profondément endormi.

• Morphine : 5 mg iv ou sc (suivi de 30 mg/jour en continu), associé à midazolam 5 mg iv ou sc (suivi de 60 mg/jour en continu).

• Si le patient reste éveillé et inconfortable après 5 min (si iv) ou 15 min (si sc), administrer 5 mg de morphine et 5 mg de midazolam supplémentaires.

Si la détresse persiste après un nouveau délai de 5 min (si iv) ou 15 min (si sc), administrer 10 mg de morphine et 10 mg de midazolam et doubler la dose de fond.

• A défaut de midazolam :

– Lorazépam : 4 mg iv (ou sc), à renouveler si nécessaire après 5 à 15 min et à administrer ensuite toutes les 4 h ou en continu.
ou diazépam : 10 mg iv (ou im), à renouveler si nécessaire après 5 à 15 min et à administrer ensuite toutes les 4 h.

Pour un patient sous opioïde : utiliser une dose initiale de morphine de 10 mg (si le patient consommait moins de 50 mg sc par jour) ou une dose de 25 % de sa dose journalière (s’il consommait plus de 50 mg sc par jour).

Adapter la suite du traitement en conséquence.

Pour un patient sous benzodiazépine : utiliser une dose initiale de midazolam de 10 mg (si le patient prenait un anxiolytique 1 à 2 fois par jour) ou de 15 mg (s’il était traité par 3 prises ou plus) ; adapter la suite du traitement en conséquence et en évaluant l’effet sédatif obtenu à l’aide d’une échelle validée (p.ex. l’échelle de Rudkin modifiée).

Contrôler les autres symptômes
FIÈVRE  

• Paracétamol : 1 g po ou iv ou 600 mg intrarectal 3 à 4 x/jour (max 4 g/jour).

• Métamizole : 1 g po, sc ou iv, 3 à 4 x/jour (max 4 g/jour).

• AINS à éviter si possible.

• Rafraichir le patient (linge frais sur le visage, cold-pack sur les plis inguinaux) et changer régulièrement ses vêtements et ses draps.

ENCOMBREMENT BRONCHIQUE  

• Scopolamine : 0,5 mg sc ou iv 4 x/jour ou 2 mg/jour en continu, avec entre-dose possible de 0,5 mg.

• Si une sédation n’est pas souhaitée : hyoscine butylbromide 20 mg sc ou iv 4 à 6x/jour ou 80 à 120 mg/jour en continu.

• Installer le patient en position de drainage (p.ex. semi-assis ou décubitus en ¾ latéral).

• Limiter l’apport hydrique.

• Éviter les aspirations (diffusion du virus et inconfort pour le patient).

• Surveiller la fonction urinaire (risque de globe).

 

NAUSÉES & VOMISSEMENTS  

• Métoclopramide : 10 mg sc ou iv 3 à 4 x/jour ou 30 à 60 mg/jour en continu
ou alizapride : 50 mg sc ou iv 3 à 4 x/jour ou 150 à 300 mg/jour en continu.

• Halopéridol (si agitation) : 1 mg sc ou iv 2 x/jour ou 2 mg/jour en continu.

• Ondansétron : 4 à 8 mg po, sc ou iv 1 à 2 x/jour.

• Vérifier l’absence de constipation.

 

TOUX  

• Dextrométhorphane : 10 à 20 mg po 4 à 6 x/jour.

• Codéine : 15 ou 30 mg po 3 à 4 x/jour.

• Morphine : 2,5 à 5 mg po 6 x/jour ou 10 mg/jour sc ou iv en continu.

• Rechercher une position confortable (p.ex. assise ou semi-assise).

• Humidifier l’air de la pièce.

• Éviter les aérosols (diffusion du virus).

 

ANXIÉTÉ  

• Lorazépam : 0,5 à 1 mg sublingual, po, sc ou iv, à renouveler SN 3 à 4 x/jour.

• Alprazolam : 0,25 mg sublingual ou po, à renouveler SN 3 à 4 x/jour.

• Midazolam : 1 à 2 mg sc ou iv ou 10 mg/jour sc ou iv en continu.

• Rassurer, utiliser une technique de relaxation.

 

DÉLIRIUM  

• Exclure un globe ou un fécalome.

• Réorienter le malade, sécuriser l’environnement, assurer le calme.

• Halopéridol : 0,5 à 1 mg sc ou iv, suivi de 1 à 2,5 mg/jour en continu + Midazolam 1 à 2 mg sc ou iv, suivi de 5 à 10 mg/jour en continu.
Prévoir des entre-doses de 0,5 à 1 mg d’halopéridol et de 1 à 2 mg de midazolam toutes les 4 h.

• À défaut de midazolam : lorazépam 0,5 à 1 mg sublingual po, sc ou iv, à répéter toutes les heures jusqu’à ce que le patient se calme (passer à une dose de 2 mg si l’effet n’est pas suffisant).

 

DOULEUR  

• Paracétamol : 1 g po ou iv 3 à 4 x/ jour (max 4 g/jour).

• Métamizole : 1 g po, sc ou iv 3 à 4 x/ jour (max 4 g/jour).

• AINS à éviter si possible.

• Morphine si nécessaire : 5 mg po ou 2,5 mg sc ou iv 6 x/jour ou en continu.

 

Choisir la voie d’administration

Il est recommandé de choisir une voie d’administration adaptée à la gravité de l’affection et aux ressources de l’équipe soignante :

• La voie orale ou sublinguale est utilisée le plus longtemps possible, mais, en cas de dégradation de l’état clinique ou d’aggravation de la dyspnée, il faut privilégier une voie parentérale.

• La voie intraveineuse est intéressante pour sa rapidité d’action et l’absorption des médicaments, y compris chez un patient en choc. C’est un premier choix à l’hôpital.

• La voie sous-cutanée est un choix à privilégier à domicile ou en maison de repos. Elle permet l’injection continue ou discontinue de médicaments dans la partie profonde de l’hypoderme, à l’aide d’une aiguille à ailette 21 ou 23 G qui peut être laissée en place pendant quelques jours.

• Il est recommandé d’utiliser une pompe ou un pousse-seringue pour administrer les médicaments en continu. Si ce matériel n’est pas disponible, les produits peuvent être dilués dans 250 ml de sérum physiologique et perfusés en 24 h à l’aide d’un régulateur de débit rotatif (p.ex. Dial-a-flow).

• Certains médicaments peuvent être mélangés dans la même seringue ou la même perfusion. Associer plus de 3 produits est déconseillé.

Exemples d’associations possibles :

Morphine + midazolam + scopolamine
Morphine + midazolam + halopéridol
Morphine + midazolam + métoclopramide
Morphine + midazolam + hyoscine butylbromide
Morphine + halopéridol + scopolamine
Morphine + halopéridol + hyoscine butylbromide
Mesures non pharmacologiques

Soulager la dyspnée

• Rechercher un positionnement adapté du patient (p.ex. position semi-assise à 45°, coussin sous les genoux).

• Aérer la pièce.

• Appliquer un linge froid sur le visage en cas de fièvre.

• Veiller au confort vestimentaire.

• Proposer des techniques de relaxation.

• Assurer des soins de bouche réguliers

Accompagner le patient et les proches

• Garantir une présence rassurante auprès du patient.

• Rétablir une communication entre le patient et les proches, à l’aide de tous les moyens technologiquement possibles (visioconférence, téléphone, etc.) afin de maintenir le lien et de rompre l’isolement du patient.

• Autoriser la visite d’un proche, en particulier dans les derniers jours de vie, sous réserve du strict respect des mesures de protection.

• Proposer l’intervention directe ou indirecte d’un(e) psychologue.

• Veiller aux besoins spirituels du patient en lui donnant accès, s’il le souhaite, à un représentant de sa religion.

Références

 

     

 

Littérature

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Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs. Outils et ressources soins palliatifs et Covid-19.

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