Contact

SÉDATION PALLIATIVE

Introduction

La sédation palliative est définie comme l’utilisation de médicament(s) sédatif(s) visant à diminuer de façon volontaire le niveau de conscience d’un patient en fin de vie, l’objectif étant de contrôler un ou des symptôme(s) réfractaire(s) et jugé(s) insupportable(s) par le patient.

• Le niveau de profondeur d’une sédation palliative peut être léger (ouverture des yeux à la stimulation verbale et/ou tactile) ou profond (pas de réaction aux stimuli verbaux ou tactiles).

• La durée d’une sédation palliative peut être transitoire pour permettre une pause, passer un cap, ou continue jusqu’au décès.

La sédation transitoire, qui peut être envisagée lorsque le pronostic vital n’est pas engagé à court terme, n’est pas abordée dans ces guidelines.

La sédation palliative doit être distinguée des thérapeutiques qui, en visant à contrôler un symptôme (p.ex. angoisse, agitation, douleur), entraînent, de façon involontaire, un état de somnolence.

Sa mise en œuvre est complexe et demande de prendre des précautions importantes sur le plan éthique.

La sédation n’est pas une euthanasie déguisée : elle en diffère par l’intention, la procédure et le résultat. En induisant une sédation, le clinicien vise à réduire l’état de conscience du patient pour contrôler un symptôme réfractaire. Il ne cherche pas à interrompre la vie.

La sédation est un acte qui doit être proportionné au caractère réfractaire et insupportable du symptôme, dans le choix, la posologie et la durée d’administration de la médication sédative.

Chez un patient à l’agonie présentant brutalement un symptôme insupportable (hémorragie cataclysmique, dyspnée asphyxiante), un protocole de détresse peut être appliqué.

La sédation requiert une bonne pratique médicale et demande de communiquer, de façon soutenue et le plus précocement possible, avec tous les intervenants (patient, proches, équipe soignante), entre autres à propos du caractère réfractaire et insupportable du symptôme, de l’intentionnalité de l’acte, de la procédure utilisée et des résultats attendus. Si ces précautions ne sont pas prises, la sédation conduit à des situations difficiles à gérer et à des dérives éthiques.

Évaluation

La sédation palliative est un traitement réservé aux patients :

• présentant un ou plusieurs symptôme(s) réfractaire(s),

• dont le pronostic vital est engagé à très court terme,

• et ayant donné, si possible, leur accord à la pratique de l’acte.

Ces trois aspects doivent avoir été évalués avec soin avant la mise en route de la médication.

Le caractère réfractaire du symptôme

Un symptôme est dit réfractaire lorsque tous les moyens thérapeutiques disponibles et adaptés :

• ont été proposés et/ou mis en œuvre sans obtenir le soulagement escompté ;

• entraînent des effets secondaires inacceptables ;

• ne sont pas susceptibles d’agir dans un délai acceptable.

Ce symptôme, d’ordre physique, psychologique ou existentiel, et la façon dont il pourrait être géré, sont vécus comme insupportables par le patient.

Avant de déclarer qu’un symptôme est réfractaire, il faut procéder à une analyse rigoureuse de la situation, en revoyant le dossier médical, en (re)faisant une anamnèse complète du symptôme, en la complétant, si nécessaire, par un examen clinique et d’autres investigations, en recensant les thérapeutiques qui ont été tentées pour soulager le symptôme (nature du traitement entrepris, posologie et durée, effet obtenu, effets indésirables, raison d’abandon, etc.) et en recherchant celles qui pourraient encore être tentées.

Cette analyse doit être réalisée en équipe, dans un cadre pluridisciplinaire, afin d’appréhender au mieux les composantes physiques, psychologiques, sociales et existentielles de la souffrance.

Il est également recommandé de faire appel à l’expertise de spécialistes en médecine palliative, en algologie, en psychiatrie ou d’une autre discipline, pour s’assurer que toutes les thérapeutiques susceptibles de soulager le symptôme ont été essayées.

 

L’imminence du décès

Une sédation profonde et continue ne peut être entreprise que chez des patients dont le pronostic vital est engagé à très court terme, c’est-à-dire dans les heures ou jours à venir (au maximum 2 semaines). Lorsqu’elle se prolonge, la sédation devient difficile à gérer sur le plan médical et est à l’origine d’une grande souffrance dans l’entourage (proches et soignants).

Il est difficile d’estimer le caractère imminent d’un décès. Cela demande une évaluation pluri-professionnelle qui se basera, entre autres, sur :

• l’étendue et la rapidité de progression de la maladie ;

• la défaillance d’une (des) fonction(s) vitale(s) ;

• la rapidité du déclin fonctionnel (chute rapide de l’indice de performance) ;

• la présence de symptômes tels que, par exemple, pour la maladie cancéreuse, une anorexie-cachexie, une dysphagie, une dyspnée ou une confusion ;

• l’existence d’une faiblesse généralisée, d’un arrêt spontané de l’alimentation et de l’hydratation, d’un désintérêt pour l’entourage, d’une somnolence de plus en plus marquée, d’une toux inefficace, de râles, et, en toute fin de vie, d’une altération des signes vitaux (hypotension artérielle, pouls faible, respiration irrégulière, désaturation, extrémités froides et marbrées, etc.).

La question surprise (« Est-ce que vous seriez surpris si votre patient décédait dans les prochains jours ? ») ne semble pas être un bon indicateur pour évaluer la toute fin de vie.

 

Le consentement du patient ou de son représentant légal

Le patient est seul à pouvoir juger du caractère insupportable de sa souffrance et de la nécessité d’entamer une sédation.

Son consentement doit être recherché systématiquement et anticipé dans la mesure du possible. Pour qu’il puisse donner un consentement éclairé, le patient doit au préalable avoir été informé de sa situation clinique, du pronostic, des risques encourus, des alternatives thérapeutiques et de leurs limites, de la procédure de sédation proprement dite (objectifs, modalités, conséquences, risques éventuels).

Lorsque le patient n’est pas en état d’exprimer sa volonté, l’équipe soignante tiendra compte de ce qu’il aurait transmis antérieurement, dans le cadre d’une planification anticipée de soins et/ou de directives anticipées, à son représentant et à ses proches. A défaut d’informations suffisantes, l’équipe jugera elle-même de la nécessité d’entreprendre une sédation, cela dans un cadre collégial et dans l’intérêt du patient.

Boîte à outils

Définition et reconnaissance
       de la phase terminale
Échelle de Rudkin
        modifiée
Échelle de vigilance-agitation
        de Richmond (RASS)

Démarche thérapeutique

Principes de base

La sédation palliative est une thérapie sûre et efficace à condition de respecter certaines règles de bonne pratique :

• Il est fortement recommandé que les équipes non familiarisées avec la pratique sédative collaborent avec une équipe spécialisée en soins palliatifs.

• L’équipe soignante doit être disponible 24 h sur 24.

• Une surveillance continue doit être assurée auprès du patient.
Si la sédation est pratiquée à domicile, un proche sera présent en permanence.

• Le médecin prescripteur choisira le sédatif comportant le moins de risques létaux. Il l’administrera à une dose proportionnée au contrôle du symptôme.

• Les thérapeutiques participant au confort du patient (p.ex. antalgiques, antiémétiques, antiépileptiques) seront poursuivies, en adaptant leur voie d’administration à l’état d’inconscience du patient. Certains soins et traitements seront renforcés (p.ex. soins de bouche, soins anti-escarres, surveillance de l’apparition de râles, etc.). Une sonde vésicale peut être mise en place une fois le patient sédaté.
L’équipe soignante s’interrogera, au cas par cas, sur l’intérêt de la poursuite ou non d’une hydratation artificielle, en sachant que, dans une situation d’extrême fin de vie, son intérêt est extrêmement limité.

• Le degré de soulagement et d’endormissement du patient fera l’objet d’une évaluation systématique et régulière. La médication sera adaptée en conséquence.

Un soutien sera offert aux proches tout au long de la procédure.

La démarche de sédation sera documentée dans le dossier médical.

Mesures pharmacologiques

Plusieurs médications peuvent être utilisées pour réduire de manière intentionnelle l’état de conscience du patient.
Le choix se portera sur le sédatif alliant au mieux efficacité et sécurité.

Le midazolam est considéré, de façon unanime, comme le produit de référence. Il est généralement utilisé en première intention. D’autres benzodiazépines, comme le lorazépam ou le diazépam, sont utiles lorsqu’on redoute le développement d’une tolérance rapide au midazolam.

Le propofol et les barbituriques sont réservés aux situations où les benzodiazépines n’apportent pas l’effet escompté. Leur administration requiert l’intervention d’une équipe expérimentée.

La clonidine peut être ajoutée au sédatif pour potentialiser son effet. Elle est utile en cas d’escalade rapide des doses, lorsqu’on suspecte un effet de tolérance.

Un neuroleptique comme l’halopéridol ou la clotiapine (utilisée plus fréquemment dans le nord du pays) peut être combiné au sédatif lorsque le patient présente une agitation psychomotrice secondaire à un délirium réfractaire.

Recommandations générales

Choisir l’agent qui comporte le moins de risques létaux possibles : le midazolam dans la plupart des cas.

• Préférer la voie intraveineuse à la voie sous cutanée, en particulier lors de la phase d’induction de la sédation.

• Fixer la posologie de départ en fonction du symptôme à pallier et de l’intensité de la détresse qu’il provoque.

• Recourir à une titration individuelle, en augmentant la posologie selon la réponse clinique et jusqu’à l’atteinte de l’objectif (p.ex. l’absence de réponse à la stimulation verbale et cutanée). Ensuite, passer à une dose d’entretien.

• Évaluer l’effet obtenu de façon régulière, c’est-à-dire après la phase d’induction, au minimum 2 fois par jour.

• S’assurer que le patient ne réagit pas de façon paradoxale à la médication (delirium).

• Limiter le nombre d’agents sédatifs en évitant d’associer deux médications de la même classe.

• Associer un neuroleptique au sédatif en cas d’agitation.

• Réserver l’usage des opioïdes au traitement de la douleur ou de la dyspnée (lorsqu’ils sont utilisés pour induire une sédation, ils provoquent des effets indésirables majeurs).

Protocole de sédation par midazolam
Induction de la sédation

• Induction par voie intraveineuse

Diluer le midazolam dans du sérum physiologique afin d’obtenir une concentration de 1 mg pour 1 ml.

Administrer 1 mg en iv lent toutes les 5 min jusqu’au niveau de sédation souhaité. La dose peut être réduite à 0,5 mg iv lent toutes les 5 min chez le patient très âgé ou fragilisé, et augmentée à 2,5 voire 5 mg iv lent en cas d’exposition préalable aux benzodiazépines ou dans le cadre d’un protocole de détresse.

 

• Induction par voie sous cutanée

Administrer 2,5 mg de midazolam sc toutes les 20 à 30 min jusqu’au niveau de sédation souhaité. Cette dose peut être réduite à 1 mg sc chez le patient très âgé ou fragilisé, et augmentée à 5 voire 10 mg sc en cas d’urgence vitale (détresse respiratoire terminale, hémorragie cataclysmique).

Entretien de la sédation

• Administrer la dose horaire à l’aide d’une pompe, iv ou sc continu : la dose horaire est équivalente à 50 % de la dose totale nécessaire pour induire la sédation.

• Anticiper la possibilité d’un réveil (notamment lors d’un soin) en prévoyant une entre-dose équivalente à la dose d’une heure, à administrer en iv lent ou sc, et en respectant, s’il n’y a pas d’inconfort majeur, un délai de 60 min entre chaque entre-dose.

• Adapter la dose d’entretien en fonction de l’utilisation des entre-doses.

• Augmenter de 50 à 100 % le débit horaire, max toutes les 60 min.

• Majorer la dose au-delà de 300 mg par 24h n’apportera probablement plus l’effet escompté. En cas de majoration rapide des doses ou lorsque la dose dépasse 200 mg par 24h, envisager d’associer le midazolam à une autre molécule (p.ex. clonidine) pour potentialiser son effet sédatif, ou d’utiliser un autre sédatif, avec l’aide d’une équipe expérimentée.

Une dose d’entretien d’emblée, à augmenter progressivement, peut être proposée dans les situations non urgentes. Elle permet un endormissement plus lent. La dose initiale est alors de 1 mg/h (0,5 à 1,5 mg/h) iv ou sc. Elle est augmentée par palier de 0,5 mg/h toutes les 60 min (30 à 120 min) jusqu’à l’obtention du degré de sédation recherché.

Mesures non pharmacologiques
La surveillance d'un patient sous sédation

La surveillance du patient requiert :

• une collaboration étroite entre le médecin et l’équipe infirmière ;

• une évaluation répétée du niveau de sédation obtenu, en s’aidant par exemple de l’échelle de Rudlin modifiée ou de l’échelle de Richmand (RASS) ;

• une évaluation du niveau de soulagement des symptômes, en s’aidant par exemple, pour la douleur, de la Nociception Coma Scale (NCS), pour la dyspnée, de la Respiratory Distress Observation Scale (RDOS) et pour l’agitation psychomotrice, de l’échelle de Richmand (RASS) ;

• une recherche d’éventuels effets indésirables (agitation paradoxale, dépression respiratoire, effet de tolérance).

 

Cette surveillance doit être soutenue durant la phase d’induction (présence du médecin) et réalisée par la suite au minimum 2 fois par jour. Elle sera intensifiée si un changement dans l’état du patient se manifeste.

L'accompagnement des proches d'un patient sous sédation

Le désarroi des proches d’un patient sous sédation peut être intense. Ils ont besoin d’être soutenus au moment de l’induction et durant tout le temps de la sédation.

Le soutien repose sur des rencontres systématiques et fréquentes avec les proches, avec une attention particulière donnée à :

• une écoute bienveillante de leur ressenti, de leurs craintes et de leurs difficultés (p.ex. craintes de voir la souffrance réapparaitre, perte de sens dans l’accompagnement au patient, manque d’échanges avec le malade, peur d’une accélération de la fin de vie), dans le plus grand respect des particularités individuelles ou culturelles ;

• une information leur permettant de comprendre la situation (contexte médical, pronostic vital, caractère réfractaire et insupportable de la souffrance), l’objectif de la sédation, ses risques, les conditions de sa mise en œuvre, son déroulement, la façon dont ses effets sont évalués et les mesures qui seront prises s’il y a récurrence de la souffrance, les modifications de l’état clinique, les changements de traitement ;

• la possibilité pour les proches d’être présents, de poser des gestes porteurs de sens et de participer, s’ils le souhaitent, aux soins d’hygiène et à la surveillance des symptômes.

Protocole de détresse

Certains symptômes, comme une dyspnée aiguë ou un saignement cataclysmique entraînent un état de souffrance brutale, insoutenable et conduisent dans la plupart des cas au décès. Ils demandent alors d’être soulagés dans l’urgence et nécessitent l’application d’un protocole de détresse.

Le but du protocole est de parvenir à une sédation la plus rapide possible et, si possible, à un contrôle du symptôme causal. Il consistera en l’administration ponctuelle d’un sédatif, combiné éventuellement avec un opioïde et un anticholinergique.

• le sédatif (le plus souvent le midazolam) permettra d’obtenir un retrait rapide et temporaire de l’état de conscience du patient et une amnésie rétrograde ;

• l’opioïde (le plus souvent la morphine) aidera à soulager une dyspnée ou une douleur, tout en renforçant la sédation ;

• l’anticholinergique (le plus souvent la scopolamine) sera utile pour réduire les sécrétions bronchiques et potentialisera l’effet sédatif et amnésiant du midazolam.

La posologie des médicaments doit être ajustée à l’état clinique du patient et au traitement en cours. La voie intraveineuse (lente) sera privilégiée. La voie sous cutanée est possible mais avec un délai d’action plus long (10 à 15 min).

Protocole de détresse
Midazolam par voie intraveineuse

• 2,5 à 5 mg en iv lent toutes les 2 à 3 min jusqu’à sédation

Midazolam par voie sous cutanée

• Poids < 70 kg et 0 ou 1 prise journalière de BZD

• Poids > 70 kg ou plusieurs prises journalières de BZD

• Doses élevées de BZD ou effet de tolérance redouté

 

 

 

5 mg sc

10 mg sc

15 mg sc

Scopolamine 0,5 à 0,75 mg sc ou iv lent
Morphine

• Prise régulière de morphine < 15 mg/jour sc

• Prise régulière de morphine > 15 et < 50 mg/jour sc

• Prise régulière de morphine > 50 mg/jour sc

 

5 à 10 mg sc ou iv lent

10 à 15 mg sc ou iv lent

25 % de la dose journalière sc ou iv lent

Précautions éthiques

Le protocole de détresse vise à soulager rapidement un inconfort majeur et s’applique le plus souvent à un patient dont le décès est imminent.

La plupart des situations menant à l’utilisation d’un protocole de détresse peuvent être anticipées. Il est important d’aborder – avec le patient, son entourage et l’équipe soignante – l’objectif, les effets et les risques de l’application d’un protocole, et d’entamer ce dialogue le plus tôt possible.

Il est également nécessaire, après avoir administré les médicaments du protocole, de réévaluer au calme la situation afin de décider si l’on poursuit le traitement par une sédation palliative ou si on laisse le malade s’éveiller.

Indications du protocole de détresse

Selon l’Institut National d’Excellence en Santé et en Services Sociaux du Québec

La présence d’une ou de plusieurs manifestations cliniques (critère 1) doit être associée à un état de panique (critère 2) ou à de l’agitation (critère 3) pour appliquer le protocole de détresse

Critères Particularités
Critère 1
Présence d’une ou de plusieurs
manifestations cliniques

Signes suggestifs d’une détresse respiratoire majeure :

• Gêne respiratoire intolérable et constante au repos

• Tachypnée (> 28 respirations/minute)

• Attention obnubilée par le besoin d’air

• Utilisation des muscles respiratoires accessoires (tirage intercostal et sus claviculaire)

• Cyanose

• Grognement en fin d’expiration

• Battements des ailes du nez

• Encombrement bronchique sévère

Douleur intolérable exprimée ou manifestée par le patient :

• Visage crispé ou grimaçant

• Présence de larmes

• Geignements

• Rigidité des membres

• Tachycardie (> 110 battements/minute)

Hémorragie massive

Critère 2
État de panique

Anxiété intense
Regard effrayé
:

• Yeux écarquillés

• Muscles du visage contracturés

• Froncement de sourcils

• Bouche ouverte

• Dents serrées

Critère 3
Agitation

Agitation quasi constante :

• Aucune position confortable

• Mouvements fréquents non intentionnels

• Agité, combatif

Références

 

     

 

 

Broeckaert B, Mullie A, Gielen J et al. Palliatieve sedatie richtliin. www.pallialine.be

Bureau de Transfert et d’Échange de Connaissances (BTEC). Application du protocole de détresse en phase terminale. Université de Laval 2007.

Cherny NI, Radbruch L, The Board of the European Association for Palliative Care. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med 2009; 23: 581-593.

Cherny NI. ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation. Ann Oncol 2014; 25(3): 143-152.

Cherny N. Palliative Sedation. UpToDate 2018.

Collège des médecins du Québec. La sédation palliative en fin de vie. Collège des médecins du Québec 2016.

Gurschick L, Mayer DK, Hanson LC. Palliative Sedation: An Analysis of International Guidelines and Position Statements. Am J Hosp Palliat Care. 2015; 32(6): 660-671.

Haute Autorité de Santé. Guide du parcours de soins : comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès. Haute Autorité de Santé 2018.

Institut National d’Excellence en Santé et en Services Sociaux (INESSS). Protocole Médical, Détresse (soins palliatifs). Institut National d’Excellence en Santé et en Services Sociaux, Québec.

Krakauer EL. Sedation at the end of life. In Oxford Textbook of Palliative Medicine, fifth edition. Oxford University Press 2015; 1134-1141.

Mercadante S, Intravaia G, Villari P et al. Controlled sedation for refractory symptoms in dying patients. J Pain Symptom Manage 2009; 37(5): 771-779.

van Zuylen L, van Dijk H,  van Veluw H et al. Een werkbare variant KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie als handzame checklist. medischcontact.tv 2009.

2019-01-06
Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support