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Râles agoniques

Introduction

Les râles agoniques concernent 30 à 50 % des patients palliatifs. Ils se manifestent surtout durant les dernières heures ou jours de vie, et annoncent un décès imminent.

Ils s’expriment par des bruits ronflants, humides, survenant dans un premier temps pendant l’expiration, et occupant ensuite les deux temps respiratoires jusqu’à devenir extrêmement bruyants.

Ils résultent de l’accumulation de sécrétions salivaires et/ou respiratoires dans l’arrière-gorge chez un patient qui n’est plus capable d’avaler ou d’expectorer. Le passage de l’air à travers les sécrétions produit une respiration bruyante.

Les râles agoniques doivent être distingués d’une accumulation de sécrétions dans l’arbre bronchique, en rapport avec une infection, une bronchorrhée, un œdème pulmonaire, des fausses déglutitions, un reflux gastro-œsophagien, un saignement ou une fistule trachéo-oesophagienne, qui peuvent également survenir chez un patient qui n’est pas en fin de vie. Dans ces situations, une approche spécifique est recommandée en tenant compte du pronostic.

Un patient en phase agonique est rarement conscient du bruit qu’entraîne sa respiration (coma, sédation), mais les râles donnent aux proches la sensation d’un étouffement et éveille chez eux de l’inquiétude.

Évaluation

L’évaluation vise à :

• mesurer l’intensité de l’encombrement (bruits audibles au stéthoscope, au lit du patient, dès l’entrée dans la pièce) ;

• rechercher des signes d’inconfort respiratoire ou de dyspnée chez le patient ;

• rechercher des signes de stress et d’anxiété chez les proches.

Démarche thérapeutique

Principes de base

• Interrompre l’administration des agents expectorants et mucolytiques.

• Faire un essai thérapeutique avec un anticholinergique afin de réduire les sécrétions.

• Intensifier les soins de bouche pour éliminer les sécrétions buccales et lutter contre la sécheresse provoquée par l’anticholinergique.

• Réduire l’hydratation artificielle en tenant compte de l’ensemble des apports liquidiens.

• Rassurer les proches sur le fait que les râles font partie du processus naturel de la fin de vie et sur le fait que le patient n’en souffre pas dans la mesure où il n’est pas (ou peu) conscient. Les informer sur les mesures qui sont mises en place pour réduire ce symptôme et leur expliquer le caractère invasif et inutile de l’aspiration chez un patient qui n’est pas gêné par les râles.

• En cas de dyspnée surajoutée, associer de la morphine à l’anticholinergique. Les deux médicaments peuvent être administrés dans la même seringue (trousse).

Mesures non pharmacologiques

POSITION AU LIT

• Relever la tête de lit afin de faciliter le drainage postural des sécrétions et réduire les bruits respiratoires.

• Rechercher la position de la tête qui facilite le passage de l’air.

• Interroger et observer les réactions du patient afin de trouver la position la plus aidante :

– le décubitus latéral favorise l’écoulement de sécrétions qui stagnent dans la sphère oro-pharyngée mais elle peut être inconfortable ;

– la position de décubitus en ¾ latéral, en calant le dos, les cuisses et les aisselles avec un coussin, est souvent un bon compromis car elle limite la compression thoracique ou abdominale, elle évite les points de pression sur les saillies osseuses et elle permet la communication.

 

ASPIRATION TRACHÉO-BRONCHIQUE

• Réservée aux patients trachéotomisés ou aux situations d’inconfort majeur (encombrement respiratoire massif gênant le patient).

• Peut être traumatisante et irritante si elle est répétée (stimulation des sécrétions).

• Doit être associée aux autres mesures thérapeutiques.

• Peut être précédée par l’administration d’un sédatif (par exemple 2 à 5 mg de midazolam sc ou iv) si elle est redoutée par le patient.

Mesures pharmacologiques
Anticholinergiques

Les anticholinergiques réduisent la production de sécrétions salivaires (à faible dose) et bronchiques (à une posologie plus élevée). Ils provoquent aussi une bronchodilatation.

Ils seraient aidants dans 50 à 60 % des cas, mais ils n’ont aucun effet sur les sécrétions déjà présentes ou sur celles liées à un liquide d’aspiration, à un œdème pulmonaire ou à un saignement.

Les anticholinergiques ont des effets indésirables non négligeables : sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire (prudence si hypertrophie de la prostate), troubles oculaires (prudence si glaucome à angle étroit) et tachycardie (prudence si insuffisance cardiaque et hyperthyroïdie). Contrairement au glycopyrrolate et à la butylhyoscine, la scopolamine traverse la barrière hémato-encéphalique et entraîne, en plus des effets périphériques, une somnolence, voire une confusion et une agitation paradoxale.

Les recommandations reprises ci-dessous sont communes à la plupart des ouvrages de référence en soins palliatifs. Cela dit, les études publiées jusqu’à ce jour ne permettent pas de tirer de conclusions formelles et certains résultats sont contradictoires.

En pratique, il est recommandé de/d' :

• choisir la scopolamine si l’on recherche une sédation, préférer la butylhyoscine ou le glycopyrrolate (pas de remboursement de l’INAMI pour ce dernier) si la somnolence ou l’apparition d’une confusion est redoutée ;

• débuter le traitement le plus précocement possible ;

• faire un essai thérapeutique de 12 à 24 h et interrompre le traitement s’il est inefficace ;

• être attentif aux soins de bouche, au transit intestinal et aux mictions du patient ;

• éviter les anticholinergiques si le patient est trachéotomisé et supporte les aspirations trachéo-bronchiques (risque de bouchons muqueux).

Les posologies habituellement utilisées sont :

• Scopolamine (ou hyoscine hydrobromide) : 0,25 à 0,5 mg sc ou iv toutes les 4 à 6 h ou 0,75 à 3 mg/jour en continu

• Glycopyrrolate : 0,1 à 0,2 mg sc ou iv toutes les 4 à 6 h ou 0,3 à 1,2 mg/jour en continu

• Hyoscine butylbromide : 10 à 20 mg sc ou iv toutes les 4 à 6 h ou 60 à 120 mg/jour en continu

Autres thérapeutiques actives sur l’encombrement respiratoire

Identifier les facteurs favorisant la présence d’un encombrement (p.ex. infection, aspiration de liquide, décompensation cardiaque, etc.) et envisager un traitement étiologique à titre symptomatique chaque fois que la situation et le pronostic le permettent, en accord avec le patient :

• recommander la position assise ou semi-assise en cas d’œdème aigu du poumon ou de reflux gastro-œsophagien ;

• en cas de suspicion d’une composante cardiaque, administrer une dose test de 20 à 40 mg furosémide sc ou iv (peut être répétée après 2 heures si l’effet est positif mais insuffisant) et réduire l’hydratation artificielle ;

• en cas de composante infectieuse responsable d’un inconfort, envisager une antibiothérapie ;

• En cas d’aspirations, demander un avis logopédique et diététique.

Références

         

 

Littérature

Care of dying adults in the last days of life. National Institute for Health and Care Excellence : clinical guidelines, 2015.

Chan RJ, Webster J, Bowers A. End-of-life care pathway for improving outcomes in caring for the dying. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2: CD008006.

Lacey J. Management of the actively dying patient. In Oxford Textbook of Palliative Medicine. Fifth Edition. Oxford University Press 2015; 1125-1133.

Lokker ME, van Zuylen L, van der Rist CC et al. Prevalence, impact, and treatment of death rattle: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2014; 47(1): 105-122.

Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary Fifth Edition, palliativedrugs.com, 2014.

Wee B, Hillier R. Interventions for noisy breathing in patients near the death. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1: CD005177.

Wildiers H, Dhaenekint C, Demeulenaere P et al. Atropine, hyoscine butylbromide, or scopolamine are equally effective for the treatment of death rattle in terminal care. J Pain Symptom Manage. 2009; 38(1): 124-133.

2017-11-15
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