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Nausées et Vomissements

Introduction

La nausée est une sensation subjective désagréable de malaise et d’inconfort digestif, qui s’accompagne d’une envie de vomir. Les nausées peuvent être passagères ou permanentes, suivies ou non de vomissements.

Le vomissement est l’expulsion forcée, par la bouche, du contenu de l’estomac.

Ces symptômes sont le résultat d’un réflexe complexe, orchestré par un réseau de neurones situé dans le tronc cérébral et appelé centre du vomissement. Le centre est activé par des afférences provenant des viscères (nerf vague), du système vestibulaire, du cortex cérébral et de la zone gâchette chémoréceptrice (CTZ).

Les neurotransmetteurs excitateurs agissent sur des récepteurs de la dopamine (D2), de l’acétylcholine (Ach), de l’histamine (H1), de la sérotonine (5-HT3 et 5-HT4) et de la substance P (NK1).

Les nausées et les vomissements concernent 40 à 70 % des patients atteints d’un cancer à un stade avancé. Ce sont également deux symptômes fréquents dans des affections chroniques non néoplasiques comme l’insuffisance cardiaque (17 à 48 %), l’insuffisance rénale (30 à 43 %) ou l’insuffisance hépatique terminale.

Ils sont souvent les premiers symptômes d’une occlusion intestinale.

Bien qu’ils soient d’origine multifactorielle dans 25 à 30 % des cas, il est souvent possible d’identifier une cause principale.

Les nausées et les vomissements peuvent conduire à une mauvaise compliance médicamenteuse, se compliquer de déshydratation, de troubles hydro-électrolytiques, de pneumonie d’inhalation, de malnutrition et de lésions du tube digestif (œsophagite, syndrome de Mallory-Weiss). Ils altèrent considérablement la qualité de vie des malades et génèrent de l’inquiétude chez le patient et ses proches.

Évaluation

L’objectif de l’évaluation est de diagnostiquer les nausées et vomissements, d’évaluer leurs répercussions cliniques et la détresse qu’ils engendrent chez le patient et son entourage et de déterminer la (les) cause(s) possibles.

Il convient de faire une anamnèse séparée des nausées et des vomissements.

• Relever leur mode d’apparition et leur évolution.

• Identifier les facteurs déclencheurs, aggravants et apaisants (médicamenteux et autres).

• Évaluer l’intensité des nausées, éventuellement à l’aide d’une échelle numérique ou visuelle analogique.

• Questionner le patient sur la fréquence, la quantité et l’aspect des vomissements.

• Noter les symptômes associés : douleur, constipation, pyrosis, crampes abdominales, céphalées, vertiges, toux, angoisse, anorexie, perte de poids, hoquet, etc.

• Évaluer l’impact des symptômes sur l’état nutritionnel et l’hydratation du malade.

• Être attentif, lors de l’examen clinique, à la sphère oropharyngée (mycose), à l’abdomen (ascite, hépatomégalie, bruits intestinaux) et faire un examen neurologique.

• Effectuer, le cas échéant, un toucher rectal (fécalome).

• Évaluer objectivement les vomissements (aspect, quantité, fréquence).

• Distinguer la régurgitation passive du contenu gastrique d’un vomissement.

• Compléter l’évaluation par un examen détaillé du dossier médical.

• Revoir systématiquement la liste des médicaments.

Boîte à outils

Physiopathologie
 du vomissement
Mécanisme et site d’action de principaux
 antiémétiques utilisés en soins palliatifs

Démarche thérapeutique

PRINCIPES DE BASE

• Traiter la cause potentiellement modifiable chaque fois que le contexte clinique le permet, en concertation avec le patient.

• Rechercher systématiquement une cause médicamenteuse.

• Si utile, prendre l’avis d’un spécialiste (p.ex. oncologue, gastroentérologue, neurologue, etc.) afin de s’assurer que toutes les approches étiologiques ont été explorées.

• Certaines étiologies – comme les nausées et vomissements liés à une occlusion intestinale, une chimiothérapie ou une radiothérapie –  requièrent une approche spécifique.

• Éliminer si possible les facteurs aggravants : constipation, anxiété, douleur, toux, etc.

• Prendre en considération l’inquiétude du patient et de ses proches.

Mesures non pharmacologiques

• Réduire les stimuli environnementaux (aérer la pièce, éviter les odeurs de cuisine et les odeurs désagréables (plaies, selles, etc.).

• Soigner l’hygiène bucco-dentaire, en particulier après les épisodes de vomissements.

• Prévenir la constipation.

• Hydrater et alimenter selon la tolérance du patient :

– privilégier des repas légers, par petites quantités répétées ;

– proposer des boissons fraiches ;

– choisir des aliments source de plaisir.

• Informer le patient et ses proches en donnant des explications claires et suffisantes sur les causes des symptômes et sur la façon dont ils peuvent être soulagés.

• Si le contexte le permet, proposer des techniques de relaxation, l’acupuncture ou l’hypnose.

La sonde de décharge

Doit être discutée en cas de vomissements réfractaires et gênants pour le patient (p.ex. en cas d’occlusion intestinale) ou s’il y a un risque d’inhalation (troubles de la conscience).

Est utilisée le plus souvent de façon temporaire.

 

L’hydratation et l’alimentation artificielle

Peser l’intérêt d’une hydratation parentérale et d’une alimentation parentérale éventuelle après une évaluation individuelle des risques et bénéfices et selon les souhaits du patient.

MESURES PHARMACOLOGIQUES
Principaux antiémétiques

Les données « evidence based » pour le traitement symptomatique des nausées et des vomissements en phase palliative sont pauvres. La dompéridone et le métoclopramide ont été les mieux étudiés.

Néanmoins, il est recommandé de/d’ :

• choisir un antiémétique ciblé sur la cause principale du symptôme en tenant compte de son profil de toxicité ;

• éviter la voie orale en cas de nausées sévères ou de vomissements récurrents ;

• donner l’antiémétique d’office, à intervalle régulier, et prévoir des doses de réserve ;

• réévaluer l’efficacité du traitement au moins une fois par jour ;

• titrer la médication jusqu’à la dose maximale tolérée, avant d’ajouter une seconde molécule ;

• lorsque les nausées et vomissements persistent, associer un second agent dont le mécanisme et le site d’action sont complémentaires du premier ;

• pour les symptômes réfractaires, utiliser un antiémétique à large spectre (olanzapine, lévomépromazine) ;

• vérifier les potentialités d’interactions médicamenteuses.

Choix de l’antiémétique
Vomissements par stimulation de la zone gâchette

Nausées persistantes, rarement soulagées par les vomissements

• Médicaments : opioïdes, AINS, antibiotiques, antidépresseurs (SSRI, ATC, etc), anticonvulsivants, digoxine, théophylline, etc.

• Troubles ioniques ou métaboliques : urémie, hypercalcémie, hyponatrémie, insuffisance hépatique, acidocétose, etc.

• Toxines bactériennes (sepsis), toxines tumorales, ischémie intestinale, etc.

Administrer un antidopaminergique

Métoclopramide, dompéridone, alizapride ou halopéridol

Remarques

• L’halopéridol est un antiémétique plus puissant mais sa toxicité doit être prise en compte (p.ex. risque de réactions extra-pyramidales).

• La dompéridone est l’antiémétique de choix si le patient est traité pour une maladie de Parkinson (action uniquement périphérique).

• Pas de bénéfice clinique à l’association de deux antidopaminergiques et risque accru d’effets secondaires.

Si échec, associer un antagoniste 5-HT3 : ondansétron, granisétron, tropisétron, etc.

Vomissements d'origine cérébrale

Vomissements qui peuvent être accompagnés de céphalées, de douleur cervicale et/ou d’un déficit neurologique

• Hypertension intracrânienne

• Atteinte méningée

Administrer un antihistaminique ou un anticholinergique

Dimenhydrinate, hydroxyzine, prométhazine ou scopolamine

Nausées et vomissements d'origine vestibulaire

Nausées et vomissements liés aux mouvements de la tête, associés à des vertiges ou des étourdissements et à un nystagmus.

• Pathologie de l’oreille interne : vertige de Menière, infection, tumeur, etc.

• Médicaments : opioïdes

Administrer un antihistaminique ou un anticholinergique

Dimenhydrinate, hydroxyzine, prométhazine ou scopolamine

Vomissements sur trouble de la vidange gastrique

Vomissements intermittents, de grand volume entraînant un soulagement des nausées, souvent accompagnés d’une sensation de satiété précoce, de reflux et de hoquet

• Médicaments : opioïdes, anticholinergiques, antidépresseurs tricycliques, phénothiazines, chimiothérapie, etc.

• Trouble fonctionnel : syndrome paranéoplasique, gastroparésie diabétique, sclérodermie

• Trouble mécanique : néoplasie gastrique et compression extrinsèque (hépatomégalie, ascite, masse tumorale, etc.)

Administrer un antidopaminergique prokinétique

Métoclopramide, dompéridone ou alizapride.

Remarque : l’effet gastrocinétique est inhibé si le médicament est associé à un antiémétique avec un effet anticholinergique.

Si échec, associer un antagoniste 5-HT3 : ondansétron, granisétron, tropisétron, etc.

Autres origines périphériques

• Troubles du transit intestinal: iléus, occlusion intestinale

• Constipation importante et fécalome

• Gastrite, ulcère gastroduodénal, gastroentérite

• Irritation péritonéale

• Autres pathologies viscérales : foie, voies biliaires, système urinaire, cœur, œsophage

• Toux

• Tumeur et infections ORL

Administrer un antidopaminergique

Métoclopramide, dompéridone, alizapride ou halopéridol

Remarque : l’halopéridol est utilisé dans les états occlusifs pour éviter les crampes et spasmes provoqués par les antiémétiques possédant un effet gastrocinétique.

Vomissements réfractaires

 

 

Administrer un antiémétique à large spectre (en monothérapie)

Olanzapine ou lévomépromazine

 

En dernier recours, envisager une sédation palliative

Voie d'administration et posologie
Métoclopramide

po, sc, iv

 

10 mg 3 à 6 x/jour ou 30 à 60 mg/jour en continu

Dose maximum : 120 mg par jour

Réduction des doses en cas d’insuffisance rénale

 

Dompéridone po

10 mg 3 à 4 x/jour

Dose maximum : 60 mg/jour

Alizapride po, sc, iv 50 mg 3 à 4 x/jour ou 150 à 300 mg/jour en continu

Dose maximum : 300 mg/jour

Halopéridol po, sc, iv

0,5 à 1 mg 1 à 2 x/jour ou 2,5 à 5 mg/jour en continu

Dose maximum : 10 mg/jour

Ondansétron po, ir, sc, iv

4 à 8 mg 1 à 2 x/jour ou 8 à 16 mg/jour en continu

Dose maximum : 16 mg/jour

Réduction des doses en cas d’insuffisance hépatique

Scopolamine sc, iv 0,125 à 0,5 mg 3 à 4 x/jour ou 2 à 4 mg/jour en continu
Dimenhydrinate po 25 à 50 mg 3 à 4 x/jour
Hydroxyzine po 12,5 à 25 mg 3 à 4 x/jour
Prométhazine im 25 mg 3 à 4 x/jour
Olanzapine po ou sc 5 à 10 mg/jour
Lévomépromazine po 6,25 à 12,5 mg 1 x/jour

 

Effets indésirables
ANTIDOPAMINERGIQUES

Métoclopramide
Dompéridone
Alizapride
Halopéridol

 

• Réactions extrapyramidales : dose-dépendantes, en cas d’usage prolongé, plus fréquentes avec l’halopéridol, le métoclopramide et l’alizapride qu’avec la dompéridone

• Troubles de la conduction (allongement de l’espace QT) : plus fréquents avec l’halopéridol

• Sédation : plus fréquente avec l’halopéridol qu’avec le métoclopramide

• Spasmes œsophagiens : rapportés avec les antidopaminergiques pourvu d’un effet gastrocinétique

 

ANTIHISTAMINIQUES

Diphenhydramine
Dimenhydrinate
Hydroxyzine
Prométhazine

 

• Sédation : surtout si association avec d’autres médicaments à effet sédatif

• Effets anticholinergiques (sécheresse buccale, trouble de l’accommodation, rétention urinaire, constipation)

• Allongement de l’espace QT pour l’hydroxyzine

 

ANTICHOLINERGIQUES

Scopolamine

 

• Sédation, confusion, agitation paradoxale

• Effets anticholinergiques (sécheresse buccale, trouble de l’accommodation, rétention urinaire, constipation)

 

ANTAGONISTES 5-HT3

Ondansétron
Granisétron
Tropisétron

 

• Céphalées dose-dépendantes

• Constipation

• Allongement de l’espace QT

• Coût financier

 

À LARGE SPECTRE

Olanzapine
Lévomépromazine

 

• Sédation : plus importante avec la lévomépromazine qu’avec l’olanzapine

• Diminution du seuil épileptogène

• Hypotension orthostatique

• Syndrome extrapyramidal : plus fréquent avec la lévomépromazine qu’avec l’olanzapine

• Allongement de l’espace QT pour la lévomépromazine

• Effets anticholinergiques (sécheresse buccale, trouble de l’accommodation, rétention urinaire, constipation)

 

Autres médicaments

CORTICOÏDES

• En association avec le traitement antiémétique dans les nausées et vomissements liés à une hypertension intracrânienne, à une occlusion intestinale, à une carcinomatose péritonéale, à l’administration d’une chimiothérapie ou d’une radiothérapie. À essayer éventuellement dans les nausées et les vomissements réfractaires (sans preuve d’efficacité).

• Administrer le corticoïde de préférence en début de journée.

• Évaluer l’efficacité après une semaine. En cas d’inefficacité, arrêter complètement le médicament. En cas d’efficacité, réduire graduellement sa posologie jusqu’à la posologie minimale qui contrôle le symptôme.

• Associer la prise à celle d’un inhibiteur de la pompe à protons particulièrement chez les patients traités par un anticoagulant, un AINS ou en cas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal.

• Dexaméthasone 5 à 10 mg/jour po, sc ou iv

• Méthylprednisolone 32 à 64 mg/jour po ou iv

 

BENZODIAZÉPINES

• En association avec le traitement antiémétique si anxiété surajoutée aux nausées et vomissements, ou en cas de nausées anticipatoires.

• Évaluer l’efficacité après quelques jours et interrompre s’il n’y a pas de bénéfice symptomatique.

 

PROTECTEURS GASTRIQUES

• En association avec le traitement antiémétique en cas d’irritation œso-gastro-duodénale.

• Évaluer l’efficacité après quelques jours et interrompre s’il n’y a pas de bénéfice symptomatique.

 

ANTAGONISTES NK1

• Á réserver au traitement prophylactique des nausées et vomissements retardés induits par une chimiothérapie hautement émétogène.

 

CANNABINOÏDES

•Non commercialisés en Belgique pour cette indication.

• Peu utilisés contre les nausées et les vomissements en raison d’effets secondaires neurologiques (somnolence, euphorie, dysphorie).

références

 

                           National Institute for Health and Care Excellence

 

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2017-11-15
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