Contact

DOULEUR

Introduction

La douleur est définie par l’Association Internationale d’Étude pour la Douleur (IASP) comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes ». Cette définition souligne le caractère intrinsèquement subjectif et multidimensionnel (importance de la composante affective) du symptôme et le manque de corrélation entre la douleur et la lésion.

La douleur est très fréquente chez les patients atteints d’une affection incurable : elle concerne plus de trois patients sur quatre atteints d’un cancer avancé et plus d’un patient sur deux souffrant d’une pathologie non cancéreuse évoluée.

Elle peut être aiguë ou chronique, uni- ou plurifocale, de mécanisme nociceptif, neuropathique ou mixte. Elle est liée à l’évolution d’une maladie incurable, à une complication, à un traitement ou à une comorbidité.

La douleur est un symptôme redouté par la plupart des patients. Elle altère leur qualité de vie, leur capacité fonctionnelle, leur humeur, leurs relations sociales, leur sommeil, leur appétit, etc.

Malgré cela, elle est régulièrement sous-évaluée et sous-traitée pour des raisons multiples (manque de connaissances, craintes liées aux opioïdes, stoïcisme, fatalisme, etc.).

Évaluation

L’évaluation est une étape incontournable d’un traitement antalgique. Elle demande de la rigueur et prend du temps.

Elle repose sur une anamnèse complète du symptôme (check-list), sur l’examen détaillé du dossier médical, sur un examen clinique général et neurologique, et sur des investigations complémentaires éventuelles (s’il y a un bénéfice clinique potentiel pour le patient et s’il a marqué son accord).

Elle permet d’identifier l’étiologie et la physiopathologie de la douleur, d’orienter les choix thérapeutiques et d’évaluer l’efficacité du traitement antalgique.

L’évaluation d’une douleur chez un malade atteint d’une affection incurable implique de/d’ :

• rechercher systématiquement la présence d’une douleur (certains patients ne signalent pas spontanément qu’ils ont mal) ;

• privilégier l’auto-évaluation chaque fois que possible ;

• demander au patient d’évaluer l’intensité de sa douleur et compléter cette évaluation quantitative par un volet qualitatif (identifier le type de douleur) ;

• évaluer la contribution des dimensions psychique (émotionnelle, cognitive et comportementale), sociale (familiale et culturelle) et existentielle de la douleur ;

• réaliser un examen clinique, y compris neurologique ; identifier le (les) mécanisme(s) physiopathologique(s) (douleur nociceptive, neuropathique, mixte) ;

• recenser les mesures pharmacologiques ou autres qui ont déjà été entreprises à titre antalgique, en s’intéressant à leur efficacité et à leurs effets indésirables ;

• relever l’ensemble des éléments (médicaux et non-médicaux) qui orienteront le choix thérapeutique de manière individuelle : priorités du patient, projet thérapeutique global, pronostic vital, insuffisance rénale et hépatique, cachexie, comorbidités, âge, médications en cours, etc.) ;

• inviter le patient et ses proches à nommer leurs attentes (p. ex. degré de soulagement attendu) et leurs craintes à l’égard de la douleur et du traitement antalgique.

 

Être particulièrement attentif chez le patient non communiquant à :

• rechercher des comportements suggestifs d’une douleur ;

• prendre en compte l’observation des proches et des soignants.

• distinguer la douleur des autres sources potentielles de détresse (anxiété, delirium, etc.) ;

• faire un test thérapeutique en cas de doute ;

S’aider d’outils validés

• Échelles unidimensionnelles d’intensité (auto-évaluation) : échelle numérique, échelle verbale, échelle visuelle analogique, échelle des visages, etc.

• Échelles multidimensionnelles (auto-évaluation) : questionnaire de Saint-Antoine abrégé, etc.

• Échelles comportementales (hétéro-évaluation) : Doloplus, Algoplus, ECPA, etc.

• Outils utiles pour identifier une douleur neuropathique : DN4, etc.

 

Évaluer chaque site douloureux séparément : les patients ont souvent plusieurs douleurs dont l’origine et le mécanisme physiopathologique diffèrent.

 

Répéter l’évaluation régulièrement, notamment après l’introduction d’un nouveau traitement ou après une adaptation de la posologie.

Boîte à outils

Check-list d’une évaluation
     globale de la douleur
Physiopathologie
    de la douleur
Tables de conversion
      des opioïdes
Effets indésirables
     des opioïdes
      Propriétés des systèmes
transdermiques d'administration
                des opioïdes
 Échelle ECPA Échelle Doloplus - 2 Échelle Algoplus

Démarche thérapeutique

PRINCIPES DE BASE

Traiter une douleur chez un patient atteint d’une affection incurable demande de respecter quelques principes de base :

• Créer une alliance thérapeutique avec le patient et ses proches :

− fixer un objectif thérapeutique réaliste et partagé concernant la douleur et la fonctionnalité ;

− souligner le caractère subjectif et multidimensionnel de la douleur et l’importance de la soulager ;

− donner des explications claires et suffisantes sur la thérapeutique antalgique qui sera entreprise et sur le rôle qui revient au patient et à ses proches dans la gestion du traitement ;

− combattre les mythes qui entourent l’utilisation des morphiniques (crainte d’un effet péjoratif sur la survie, peur de l’addiction et de la tolérance) ;

− s’assurer de la bonne compréhension des explications.

• Utiliser les antalgiques d’une façon appropriée (principes pharmacologiques de base).

• Proposer un support émotionnel, social et spirituel, notamment par le biais d’une approche interdisciplinaire.

• Intégrer dans le plan de traitement des mesures non pharmacologiques physiques (p.ex. massage, kinésithérapie, physiothérapie) et cognitives (p.ex. hypnose, relaxation).

• Consulter un anesthésiste algologue pour des techniques interventionnelles analgésiques éventuelles (p.ex. bloc cœliaque) lorsqu’il y a une indication médicale, que l’état clinique du patient le permet et qu’il a marqué son accord. Pour les douleurs réfractaires, envisager d’autres techniques (bloc intercostal, infiltrations locales, cathéter intrarachidien, etc.).

• Ne pas hésiter à envisager certaines interventions dont l’objectif serait non seulement de soulager la douleur, mais aussi d’améliorer le pronostic vital et/ou fonctionnel du patient, pour autant que ce traitement soit cohérent avec l’objectif thérapeutique global et sans omettre l’administration d’antalgiques (p.ex. compression médullaire, infection, fracture, occlusion artérielle, etc.).

• Établir une collaboration avec les autres soignants et assurer un suivi thérapeutique (plan de traitement écrit, disponibilité des antalgiques, instructions claires pour contacter les professionnels de la santé, conseil de stockage des opioïdes, etc.).

• Considérer la douleur sévère comme une urgence nécessitant une prise en charge immédiate.

Cinq principes pharmacologiques de base

1°) S’appuyer sur l’échelle de l’OMS basée sur l’intensité de la douleur pour décider de l’antalgique à administrer :

• Pour une douleur de faible intensité (EVA < 4), choisir un antalgique non opioïde du palier 1 (paracétamol, anti-inflammatoire non-stéroïdien, etc.).

• Pour une douleur d’intensité modérée (EVA : 4 à 6) ou non soulagée par un antalgique non opioïde administré à la dose maximale, choisir un opioïde faible (p. ex. tramadol) ou un opioïde puissant administré à une faible dose de départ (morphine, oxycodone, hydromorphone ou fentanyl).

• Pour une douleur de forte intensité (EVA > 6) ou non soulagée par un opioïde faible administré à la dose maximale, remplacer l’opioïde faible par un opioïde puissant (morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl) ou augmenter la posologie de l’opioïde puissant.

2°) Associer des médicaments adjuvants aux antalgiques de l’échelle OMS chaque fois qu’il existe une indication spécifique (p.ex. douleur neuropathique, douleur osseuse) et que le produit est efficace et bien toléré, avec l’objectif d’améliorer l’index thérapeutique (efficacité versus effets indésirables).

3°) Choisir la voie d’administration la moins invasive possible

• Privilégier la voie orale :

− réserver les formes à libération contrôlée (longue durée d’action) pour le traitement antalgique de fond ;

− réserver les formes à libération immédiate (courte durée d’action) pour les entredoses et les titrations complexes (douleur très intense ou difficile à soulager).

Attention : pour préserver leur action prolongée, les préparations orales à libération contrôlée ne peuvent être ni coupées, ni écrasées, ni croquées, ni sucées.

• Penser à la voie transdermique pour une douleur stable, particulièrement chez un patient polymédiqué, peu compliant, ou présentant des troubles de la déglutition ou digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, etc).

• Recourir à une voie parentérale lorsque les voies orale et transdermique sont contre-indiquées :

− préférer la voie sous cutanée (efficace, simple et bien tolérée) ;

− éviter si possible la voie intramusculaire (plus douloureuse) ;

− réserver la voie intraveineuse aux urgences ou aux cas suivant: troubles de la coagulation, anasarque, volume à injecter important ou autre contre-indications à la voie sous-cutanée.

• Limiter l’utilisation de la voie rectale peu appréciée par la plupart des patients et contre-indiquée en cas de lésions ano-rectales ou de risque de saignements.

4°) Lorsque la douleur est continue, administrer les antalgiques de façon systématique et à horaire fixe (dose de fond) afin d’éviter la réapparition du symptôme douloureux, et tenir compte de la durée d’action du produit pour fixer l’intervalle d’administration.

Prévoir des entredoses (doses d’appoint) pour soulager les épisodes douloureux qui surviennent malgré la prise systématique d’antalgiques pour la douleur de base.

Anticiper les douleurs liées à un geste douloureux (toilette, mobilisation, soins de plaie, ponction, biopsie, etc.) en administrant un antalgique avant le geste (tenir compte du délai d’action du produit pour fixer l’heure d’administration), associer une prise en charge de l’anxiété (explication, relaxation, anxiolytiques) et des anesthésiques locaux éventuels.

5°) Anticiper et traiter systématiquement les effets secondaires induits par les antalgiques, notamment par les opioïdes (constipation, nausées, etc).

Utilisation des opioïdes en soins palliatifs

Opioïdes fréquemment utilisés

 

• Le tramadol, la morphine, l’oxycodone, l’hydromorphone, le fentanyl et la buprénorphine sont régulièrement utilisés en soins palliatifs.

• La codéine est parfois prescrite pour traiter des douleurs d’intensité modérée, mais son efficacité est tributaire d’un métabolisme hépatique qui varie d’un individu à l’autre (absence d’efficacité dans 7 à 10 % des cas).

• Le fentanyl transmuqueux est réservé au traitement des accès douloureux paroxystiques (breakthrough pain). Il implique un protocole d’utilisation spécifique, est onéreux et non remboursé actuellement par la sécurité sociale belge.

• La méthadone est réservée aux douleurs réfractaires (notamment neuropathiques). Son utilisation requiert l’intervention d’un prescripteur expérimenté (risque de surdosage).

• Il n’y a pas de place pour la pethidine et la pentazocine dans la pharmacopée palliative, et le rôle de la tilidine et du piritramide n’est pas clairement validé.

Posologie

Il faut être très attentif au choix de la dose. Deux erreurs sont fréquemment commises : un dosage initial trop élevé et une augmentation trop rapide des doses. Elles entraînent l’apparition d’effets indésirables, qualifiés souvent à tort  « d’intolérance médicamenteuse », et risquent d’amener à un refus de poursuite du traitement.

Dose de départ et titration initiale

• La titration initiale peut être réalisée avec un opioïde à libération immédiate ou prolongée. Lorsque la douleur est très intense et/ou difficile à contrôler, le choix se porte plutôt sur un produit à libération immédiate car il permet d’adapter la posologie plus rapidement et réduit les risques d’accumulation pendant la phase de titration.

• La dose de départ varie selon les antécédents thérapeutiques et médicaux du patient :

– pour les patients traités jusqu’alors par des antalgiques non morphiniques (naïfs aux opioïdes), la dose de départ est généralement équivalente à 30 mg de morphine orale par jour ;

– pour les patients qui sont déjà traités par un opioïde, la dose de départ est plus élevée et calculée en fonction du facteur de conversion renseigné dans les tables d’équianalgésie ;

– un âge avancé, un état cachectique, une insuffisance hépatique ou rénale demandent de réduire la dose de départ.

• La posologie est ensuite augmentée jusqu’à l’obtention d’un effet antalgique satisfaisant avec des effets secondaires acceptables pour le patient. Cette augmentation est progressive, par palier de 30 à 50 %, et basée sur l’écoute et l’observation du patient.

Traitement d’entretien et dose de fond

• Le traitement de fond est de préférence réalisé avec un opioïde à libération prolongée, afin de réduire le nombre de prises médicamenteuses.

• Sa posologie peut être augmentée par palier de 30 à 50 % si le contrôle antalgique est insuffisant.

Entredose (ou dose d’appoint)

• Des entredoses doivent être prévues en supplément, pour soulager les accès douloureux paroxystiques (breakthrough pain).

• Elles sont administrées à la demande ou systématiquement avant un geste douloureux.

• Elles sont prescrites sous la forme d’un opioïde à action immédiate, à une dose égale à 10 ou 15 % de la posologie de fond de 24 h.

• Lorsqu’une douleur persiste ou réapparait, l’entredose peut être répétée en surveillant l’état du patient et en respectant un intervalle d’administration correspondant au pic maximal d’action de l’opioïde (p.ex. 60 min pour la morphine orale, 30 min pour la morphine sous cutanée et 15 min pour la morphine iv).

• Le recours à 3 entredoses ou plus par jour, pour une douleur de fond mal soulagée, requiert d’augmenter la dose de fond.

Dose maximale

Il faut distinguer les opioïdes avec un effet plafond de ceux qui n’en n’ont pas :

• pour les premiers (tramadol, buprénorphine, codéine), la dose maximale est la dose au-delà de laquelle une augmentation de la posologie n’augmente plus l’efficacité antalgique mais peut provoquer plus d’effets secondaires ;

• pour les seconds (morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, méthadone), il n’y a pas de dose maximale efficace, la posologie peut être augmentée tant que les effets secondaires sont contrôlables.

Dose équianalgésique

Un changement de voie d’administration ou un changement d’opioïdes demande d’adapter la posologie, sur base des facteurs de conversion renseignés dans les tables d’équianalgésie et moyennant une titration individuelle.

Insuffisance rénale et hépatique

L’insuffisance rénale et hépatique demande de/d’ :

• être très vigilant durant la phase de titration (observation rapprochée des effets secondaires) ;

• éviter d’utiliser une forme à libération prolongée ;

• réduire la posologie et/ou augmenter l’intervalle d’administration de la plupart des opioïdes ;

• préférer certaines molécules à d’autres. D’une manière générale, la buprénorphine est l’opioïde de référence en cas d’insuffisance rénale sévère. La méthadone est également utilisée, mais elle exige une expertise. L’hydromorphone et l’oxycodone devraient être évitées si la filtration glomérulaire est inférieure à 10 ml/h, la morphine et le tramadol sont contre-indiqués si elle est inférieure à 30 ml/h.

Il n’est pas possible de prédire la demi-vie d’un médicament en présence d’une hépatopathie. Il est d’usage de réduire d’au moins 25 % la posologie des médicaments métabolisés au niveau hépatique en cas de cirrhose stadifiée Child B, et d’au moins 50 % en cas de Child C.

Effets indésirables

Il est possible de limiter la toxicité d’un opioïde en respectant les règles suivantes :

• lors de l’introduction d’un opioïde, s’assurer de la participation active du patient et de ses proches dans la gestion des effets secondaires ; fournir une information claire et suffisante sur le type d’effets indésirables attendus, sur leur caractère transitoire ou persistant et sur la façon de les prévenir et de les traiter;

• prévenir et traiter les effets secondaires de l’opioïde ;

• éviter d’augmenter trop rapidement la posologie ; évaluer l’efficacité antalgique et les effets indésirables après chaque augmentation de dose et fixer le palier suivant en conséquence ; accorder une attention particulière au patient âgé et en cas d’insuffisance hépatique ou rénale ;

• vérifier que l’effet indésirable est bien attribuable à l’opioïde, surtout s’il survient à distance de l’introduction de l’opioïde ou d’une augmentation de la dose ;

• si un effet indésirable persiste et que la douleur est soulagée, réduire la posologie de 25 % et réévaluer ;

• si un effet indésirable persiste et que la douleur n’est pas soulagée ou si la réduction de la posologie entraîne une recrudescence de la douleur, introduire une modalité thérapeutique complémentaire (antalgique non opioïde, adjuvant, traitement non pharmacologique, etc.) (épargne d’opioïde) ou changer d’opioïde (rotation d’pioïdes).

Addiction (ou toxicomanie)

• Syndrome psycho-comportemental se traduisant par l’usage d’un opioïde pour son effet euphorisant plutôt que pour son effet antalgique (ou antidyspnéique), et se caractérisant par un besoin irrésistible et une utilisation compulsive et persistante du produit malgré des répercussions négatives.

• Très rare en soins palliatifs, mais peut exister chez les patients à risque de comportement addictif (antécédents d’alcoolisme, abus de stupéfiants ou de benzodiazépines, facteurs sociaux ou psychiatriques favorisants, etc.).

• Nécessite que le médecin prescripteur :

– veille à ce que l’opioïde soit pris pour soulager une douleur ou une dyspnée et non pour réduire une angoisse ou favoriser le sommeil ;

– repère les patients à risque et instaure une vigilance particulière à leur égard (surveillance stricte de la consommation, recours à un prescripteur unique, avis d’expert, collaboration du pharmacien, etc.).

• À distinguer d’une pseudo-addiction (comportement de recherche d’opioïdes supplémentaires aux doses prescrites, motivé par une douleur non contrôlée, et cessant lorsque le soulagement antalgique est adéquat).

Dépendance physique

• Adaptation physiologique de l’organisme à la présence d’un opioïde, se manifestant par une réaction de sevrage (anxiété, irritabilité, frissons, salivation, larmoiement, rhinorrhée, transpiration, crampes abdominales, vomissements) et survenant si la dose a été réduite subitement, le traitement interrompu ou en présence d’un antagoniste.

• Peut survenir après l’usage d’un opioïde administré pendant plus d’une semaines à une dose correspondant à ≥ 60 mg de morphine orale par jour (grande variabilité individuelle).

• Nécessite une réduction progressive de la posologie.

Tolérance (ou accoutumance)

• État physiologique caractérisé par une réduction des effets pharmacologiques de l’opioïde suite à son administration chronique, demandant d’augmenter la posologie pour maintenir les mêmes effets.

• Rare pour l’effet antalgique.

• Demande une rotation d’opioïdes si l’augmentation de la posologie ne permet pas de trouver un index thérapeutique favorable (balance effet antalgique/effets indésirables).

• À distinguer d’une augmentation de la posologie secondaire à l’évolution de la maladie et à l’intensification de la douleur.

Rotation d'opioïdes

Lorsqu’une douleur est difficile à contrôler et/ou lorsqu’un opioïde puissant est responsable d’un effet indésirable grave, il peut être remplacé par un autre opioïde du même palier (rotation d’opioïdes).

Cette rotation a pour but d’améliorer la balance entre l’analgésie et les effets secondaires.

Elle s’appuie sur trois principes :

– une variabilité interindividuelle de l’efficacité antalgique et des effets secondaires des opioïdes ;

– une tolérance croisée partielle des opioïdes ;

– une accumulation possible de métabolites toxiques, notamment en cas d’insuffisance rénale.

Modalités pratiques d’une rotation d'opioïdes

Les tables de conversion (ou équianalgésie) sont utilisées pour décider de la posologie d’un opioïde lorsqu’on change de molécule.

Lors d’une rotation, la détermination d’une nouvelle dose sûre et appropriée est délicate.

Le recours à une table d’équianalgésie doit toujours s’accompagner d’une évaluation de la situation clinique individuelle (âge, fragilité, insuffisance rénale ou hépatique, motif du changement, etc.), d’un ajustement éventuel de la dose et d’une surveillance renforcée. Lorsqu’elles sont utilisées sans prendre ces précautions, les tables peuvent conduire à des surdosages et des sous-dosages car elles ne tiennent compte ni des différences pharmacogénétiques individuelles en matière d’efficacité des opioïdes, ni de la tolérance croisée incomplète ni du phénomène d’hyperalgésie qui peut s’installer chez un patient traité par un opioïde du palier III.

En pratique, il est recommandé de/d’ :

1. calculer la dose totale reçue les dernières 24 h (en ajoutant les entredoses qui ont été administrées) ;

2. calculer la dose du nouvel opioïde, en s’appuyant sur le facteur de conversion repris dans les tables d’équianalgésie ;

3. réduire la dose calculée lorsqu’on soupçonne un effet de tolérance :

– en général, la dose calculée est réduite de 25 à 50 % ;

– la réduction peut être plus importante s’il y a eu une escalade rapide de la posologie, ou lorsqu’on suspecte une hyperalgésie.

4. ne pas réduire la dose calculée lorsque l’opioïde précédent a été administré durant peu de temps et à faibles doses, ou lorsqu’il n’a pas permis de contrôler la douleur (hormis dans les situations d’hyperalgésie) ;

5. débuter le nouvel opioïde en tenant compte de la durée d’action et du délai d’action des deux opioïdes impliqués ;

6. administrer la dose du nouvel opioïde en la répartissant sur le nycthémère ;

7. prévoir des entredoses, pour pallier à un risque de sous-dosage ;

8. informer le patient et les proches des signes à surveiller en cas de surdosage ;

9. surveiller le patient de manière rapprochée (efficacité, effets indésirables) et adapter la posologie.

Antalgiques couramment utilisés

Palier I

Le palier I comprend les antalgiques non opioïdes tels que le paracétamol, et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ils ont des propriétés analgésiques et antipyrétiques.

Paracétamol
POSITION DANS L’ÉCHELLE OMS  

• Utilisé en monothérapie pour les douleurs de faible intensité

• Peut être associé à un autre antalgique du palier I et/ou à un opioïde de palier II ou III (pour les douleurs d’intensité modérée ou forte) :

– Si le paracétamol est ajouté à un opioïde, évaluer son efficacité après 48 h et l’interrompre s’il n’y a pas de gain antalgique

– Si un opioïde est ajouté au paracétamol, essayer d’arrêter ce dernier après 3-4 jours d’analgésie satisfaisante et le réinstaurer uniquement s’il y a une perte d’efficacité antalgique

INTÉRÊTS SPÉCIFIQUES  

• Analgésique de 1er choix en raison d’un bon index thérapeutique

• Action analgésique et antipyrétique

 

TOXICITÉ ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES  

• Hépatotoxicité dose-dépendante, avec risque accru si alcoolisme chronique, malnutrition chronique ou insuffisance hépatocellulaire

• Éviter les préparations effervescentes (comprimé, poudre, granulés) si régime pauvre en sel

• Rares cas d’hypersensibilité (allergie croisée chez un tiers des patients allergiques à l’acide acétylsalicylique)

• Recourir à un antidote (N-acétylcystéine) en cas de surdosage, si possible avant la 10ème heure

 

PHARMACOCINÉTIQUE  

• Absorption rectale inconstante

• Transformé au niveau hépatique, avec production entre autres d’un métabolite hépatotoxique (NAPQI) ; élimination rénale

 

POSOLOGIE  

• 500 mg à 1 g 3 à 4 x/jour po, iv

• Dose maximum : 4 g/jour (1 g par prise) po, iv

• Réduire la dose chez le patient âgé, alcoolique, malnutri, dont le poids est inférieur à 50 kg, ou présentant une altération de la fonction hépatique ou rénale (FG < 10 ml/min)

 

DÉLAI D’ACTION  

• Voie orale : 30 à 60 min

• Voie parentérale : 10 à 15 min 

 

DURÉE D’ACTION  

• Voie orale : 4 à 6 h

• Voie parentérale : 4 à 6 h

 

ÉQUIVALENCE DE VOIES  

• 1 g paracétamol po = 1 g paracétamol iv

• 1 g paracétamol po = 0,66 g paracétamol intrarectal

 

FORMES GALÉNIQUES  

• Comprimé, comprimé effervescent, poudre, comprimé orodispersible, granulés, sirop

• Suppositoire

• Solution-perfusion iv

 

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (AINS)
POSITION DANS L’ÉCHELLE OMS  

• Utilisés en monothérapie pour les douleurs de faible intensité

• Peuvent être associés à un autre antalgique du palier I et/ou à un opioïde de palier II ou III (pour les douleurs d’intensité modérée ou forte)

 

INTÉRÊTS SPÉCIFIQUES  

• Analgésique de 2ème choix en raison d’effets indésirables fréquents et graves

• Action analgésique, antinflammatoire et antipyrétique

• Utiles dans la douleur inflammatoire, fréquemment utilisés dans les douleurs liées aux métastases osseuses (sans preuve d’efficacité)

• À dose équivalente, pas de différence d’efficacité entre les AINS, mais grande variation interindividuelle justifiant un changement de molécule lorsque l’antalgie est insuffisante ou en cas d’intolérance

 

TOXICITÉ ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES  

• Administrer l’AINS le moins toxique possible,  à la dose la plus faible possible, durant le moins de temps possible :

– 1er choix : ibuprofène (1.200 mg/jour po en 3 prises)

– Tenir compte du profil de toxicité individuel pour choisir un autre AINS

• Contre-indiqué si ulcère gastroduodénal actif, insuffisance rénale modérée à sévère (FG < 30 ml/h), maladie chronique inflammatoire de l’intestin, risque hémorragique, coronaropathie, antécédent d’AVC, traitement simultané par corticoïde, anticoagulant, antiagrégant plaquettaire ou aspirine (même à faible dose)

• Ne jamais associer deux AINS différents (pas de gain d’efficacité mais toxicité accrue)

• Éviter les préparations effervescentes (comprimé, poudre ou granulés) si régime pauvre en sel

• TOXICITÉ GASTRODUODÉNALE

– Prévenir la toxicité par l’administration systématique d’un IPP si facteur de risque (plus de 65 ans, posologie élevée, antécédent d’ulcère gastro-duodénal, infection par Helicobacter pylori, traitement concomitant par un corticoïde, de l’aspirine (même à faible dose), un anticoagulant ou un antiagrégant plaquettaire)

– Choisir un AINS COX-2 sélectif (célécoxib, etoricoxib, etc.) ou un AINS non COX-sélectif à faible risque (ibuprofène ou diclofénac)

• TOXICITÉ CARDIO-VASCULAIRE

– Être attentif au risque thrombotique artériel (coronarien, cérébral, etc) chez les patients avec antécédents cardio-vasculaires ; préférer dans ces cas un AINS non COX-sélectif à faible risque (naproxène) et éviter les AINS COX-2 sélectifs ainsi que des doses élevées d’ibuprofène ou de diclofénac.

– Être attentif au risque d’insuffisance cardiaque, principalement si antécédents de cardiopathie

– Être attentif au risque de rétention hydrosodée et d’HTA principalement si antécédent hypertensif

• TOXICITÉ RÉNALE

– Monitorer la fonction rénale, surtout chez le patient âgé, diabétique, hypertendu, insuffisant cardiaque, déshydraté, traité par un diurétique, un inhibiteur de l’enzyme de conversion, un antagoniste de l’angiotensine II ou un sartan

– Contre-indication absolue si FG < 30 ml/h ou myélome multiple

• TROUBLES DE L’HÉMOSTASE

– Risque accru si risque hémorragique préexistant

– Choisir de préférence un COX-2 sélectif (célécoxib, etoricoxib, etc)

– En cas d’utilisation d’un AINS non COX-sélectif, arrêter les antiagrégants plaquettaires

• TOXICITÉ CUTANÉE

• RÉACTIONS ALLERGIQUES DIVERSES

• RÉACTIVATION DE MALADIES INFLAMMATOIRES INTESTINALES

 

PHARMACOCINÉTIQUE  

• Variable selon l’AINS

 

POSOLOGIE  

• Variable selon l’AINS

 

DÉLAI D’ACTION  

• Variable selon l’AINS

 

DURÉE D’ACTION  

• Variable selon l’AINS

 

ÉQUIVALENCE DE VOIES  

• Variable selon l’AINS

 

FORMES GALÉNIQUES  

• Variable selon l’AINS

• Pour une douleur superficielle et bien localisée, penser  aux formes locales (patch ou gel transdermique), surtout chez le patient âgé ou fragile

Comprimé, comprimé effervescent, poudre, comprimé orodispersible, granulés, sirop

 

métamizole
POSITION DANS L’ÉCHELLE OMS  

• Utilisé en monothérapie pour les douleurs de faible intensité

• Peut être associé à un autre antalgique du palier I et/ou à un opioïde de palier II ou III (pour les douleurs d’intensité modérée ou forte)

 

INTÉRÊTS SPÉCIFIQUES  

• Analgésique de 2ème choix en raison d’effets indésirables rares mais potentiellement mortels

• Action analgésique, spasmolytique et antipyrétique

 

TOXICITÉ ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES  

• Toxicité hématologique rare, mais potentiellement grave (agranulocytose de type immuno-allergique)

• Réactions allergiques pouvant aller jusqu’au choc anaphylactique; risque accru par l’administration parentérale, chez le patient asthmatique ou présentant des manifestations atopiques

• Hypotension artérielle en cas d’administration intraveineuse trop rapide

• Toxicité cutanée (rash, syndrome de Lyell)

 

PHARMACOCINÉTIQUE  

• Prodrogue  hydrolysée en 4 méthyl-amino-antipyrine (métabolite actif) puis transformée au niveau du foie ; élimination rénale.

 

POSOLOGIE  

• 500 mg à 1 g 3 à 4 x/jour po, iv

• Dose maximum : 4 g par jour po, iv

• Réduire la dose chez le patient présentant une altération de la fonction hépatique ou rénale

 

DÉLAI D’ACTION  

• Voie orale : 45 à 60 min

 

DURÉE D’ACTION  

• Voie orale : 6 à 8 h

• Voie parentérale : 6 à 8 h

 

ÉQUIVALENCE DE VOIES  

• 1 g métamizole po = 1 g métamizole iv

 

FORMES GALÉNIQUES  

• Comprimé, gouttes

• Solution injectable im ou iv. Peut être administré par voie sc (hors notice)

 

PALIER II

Le palier II comprend les antalgiques opioïdes faibles, tels que le tramadol et la codéine. Ils sont utilisés pour traiter les douleurs d’intensité modérée.

TRAMADOL
POSITION DANS L’ÉCHELLE OMS  

• Utilisé pour la douleur d’intensité modérée, en monothérapie ou associé à un antalgique du palier I

 

INTÉRÊTS SPÉCIFIQUES  

• Double action antalgique (agoniste pur de faible puissance avec effet plafond et inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline)

• Utile dans la douleur neuropathique

• Moins de constipation, de dépression respiratoire, de tolérance et d’assuétude qu’avec un autre opioïde à dose équianalgésique

 

TOXICITÉ ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES  

• Toxicité des opioïdes et surtout des IRSA (vertiges, tremblements, nausées,etc.)

• Risque de syndrome sérotoninergique (diarrhées, sueurs, tremblements, confusion) si associé à un IMAO (délai minimum de 2 semaines entre les 2 médicaments), un ISRS, un IRSA, un antidépresseur tricyclique, etc.

• Abaissement du seuil convulsif dose-dépendant, ou en cas d’administration concomitante d’un antidépresseur (ATC, ISRS, IRSA) et/ou d’un antipsychotique et/ou d’un autre médicament abaissant le seuil épileptogène (ne pas utiliser en cas d’épilepsie non contrôlée)

• Perte d’efficacité chez le métaboliseur lent CYP2D6 et risque de surdosage chez le métaboliseur ultra-rapide

• Interactions médicamenteuses possibles liées au CYP2D6 et CYP3A4

• Contre-indiqué dans l’insuffisance rénale sévère (FG < 10 ml/min)

 

PHARMACOCINÉTIQUE  

• Transformé au niveau hépatique en O-desmethyl-tramadol (principal métabolite actif) par le CYP2D6 ; élimination rénale de la forme pure et des métabolites

 

POSOLOGIE  

• Dose initiale : 25 mg 3 à 4 x/jour po

• Dose maximale : 400 mg/jour po, sc, iv

• Réduire la posologie chez le patient âgé, en cas d’altération de la fonction rénale (FG < 30 ml/min) et d’altération sévère de la fonction hépatique

 

DÉLAI D’ACTION  

• Voie orale – forme à libération immédiate : 30 à 60 min. (Tmax : 2 h)

• Voie orale – forme libération prolongée : 3 à 4 h (Tmax : 6 h)

• Voie parentérale : 20 à 30 min (Tmax : 1 h).

 

DURÉE D’ACTION  

• Voie orale – forme à libération immédiate : 6 à 8 h

• Voie orale – forme à libération prolongée : 12 ou 24 h

• Voie parentérale : 6 à 8 h

 

ÉQUIVALENCE AVEC LA MORPHINE  

• 100 mg tramadol parentéral = 10 mg morphine parentéral

• 100 mg tramadol po = 10 mg morphine po

 

ÉQUIVALENCE DE VOIES  

• 100 mg de tramadol po = 70 mg  tramadol parentéral (90 mg en usage chronique)

 

FORMES GALÉNIQUES  

• Forme orale à libération immédiate (gélule, comprimé orodispersible ou effervescent, gouttes) ou à libération prolongée en 12 ou 24 h

• Suppositoire

• Solution injectable par voie sc, im ou iv

 

Codéine
POSITION DANS L’ÉCHELLE OMS  

• Utilisée dans la douleur d’intensité modérée, en monothérapie ou en association avec un antalgique du palier I

 

INTÉRÊTS SPÉCIFIQUES  

• Agoniste pur de faible puissance avec effet plafond

• Action antalgique, antitussive et antidiarrhéique

 

TOXICITÉ ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES  

• Toxicité des opioïdes

• Éviter les préparations effervescentes (comprimés) si régime pauvre en sel

• Peu d’efficacité chez le métaboliseur lent CYP2D6 et risque de surdosage chez le métaboliseur ultra-rapide

• Interactions médicamenteuses possibles liées au CYP2D6

• Contre-indiquée dans l’insuffisance rénale modérée et sévère (FG < 30 ml/min)

 

PHARMACOCINÉTIQUE  

• Prodrogue transformée au niveau hépatique en morphine (principal métabolite actif) par le CYP2D6 ; élimination rénale des métabolites

 

POSOLOGIE  

• Dose initiale : 30 mg 4 à 6 x/jour po

• Dose maximum : 360 mg par jour (en cas d’association avec le paracétamol, ne pas dépasser 4 g/jour de paracétamol)

• Réduire la posologie chez le patient âgé, en cas d’altération de la fonction rénale et en cas d’altération sévère de la fonction hépatique

 

DÉLAI D’ACTION  

• Voie orale : 30 à 45 min

 

DURÉE D’ACTION  

• Voie orale : 4 à 6 h

 

ÉQUIVALENCE AVEC LA MORPHINE  

• 30 mg codéine po = 3 mg  morphine po

 

FORMES GALÉNIQUES  

• Forme orale associée au paracétamol (comprimé  ou comprimé effervescent)

 

PALIER III

Le palier III comprend les antalgiques opioïdes puissants tels la morphine, l’oxycodone, l’hydromorphone le fentanyl, la buprénorphine et la méthadone (l’usage de ce dernier étant réservé aux spécialistes, il n’est pas pas décrit dans ces guidelines).

MORPHINE
 POSITION DANS L’ÉCHELLE OMS  

• Utilisée dans les douleurs d’intensité modérée (palier II) à forte (palier III), en monothérapie ou associée à un antalgique du palier I

 

INTÉRÊTS SPÉCIFIQUES  

• Agoniste pur de forte puissance sans effet plafond

• Considérée comme l’opioïde de référence, souvent utilisé en 1ère intention pour des raisons de familiarité, de disponibilité et de coût

• À dose équivalente, efficacité et toxicité comparables à celles de l’oxycodone et de l’hydromorphone, mais grandes variations interindividuelles justifiant un changement de molécule lors d’une antalgie insuffisante ou d’une intolérance.

• Pas d’interaction médicamenteuse

 

TOXICITÉ ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES  

• Toxicité des opioïdes

• Contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale modérée et sévère  (FG < 30 ml/h)

 

PHARMACOCINÉTIQUE  

• Transformée au niveau hépatique en morphine-6-glucuronide (métabolite actif) et en morphine-3-glucuronide (métabolite neurotoxique) par glucuronoconjugaison ; élimination rénale de la morphine pure et des métabolites

 

POSOLOGIE  

• Dose initiale chez le patient naïf aux opioïdes : 30 mg/jour po

• Titrer en augmentant la dose par palier de 25 à 50 %

• Réduire la posologie chez le patient âgé, en cas d’altération de la fonction rénale et d’insuffisance hépatique

 

DÉLAI D’ACTION  

• Voie orale – libération immédiate : 30 à 45 min (Tmax = 1 h)

• Voie orale – libération prolongée : 2 à 3 h (Tmax = 4 h)

• Voie parentérale – sc  : 15 à 20 min (Tmax = 30 min)
Voie parentérale – iv  : 5 min (Tmax = 15 min)

 

DURÉE D’ACTION  

• Voie orale – libération immédiate : 4 à 6 h

• Voie orale – libération prolongée : 8 à 12 h

• Voie parentérale – sc ou iv : 3 à 4 h

 

ÉQUIVALENCE DE VOIES  

• 60 mg morphine po = 20 à 30 mg morphine parentérale sc ou iv

 

FORMES GALÉNIQUES  

• Forme orale à libération immédiate (comprimé, solution, gouttes)

• Forme orale à libération prolongée en 12 h (comprimé)

• Solution injectable par voie sc, im et iv

 

 

OXYCODONE
POSITION DANS L’ÉCHELLE OMS  

• Utilisée dans les douleurs d’intensité modérée (palier II) à forte (palier III), en monothérapie ou associée à un antalgique du palier I

 

INTÉRÊTS SPÉCIFIQUES  

• Agoniste pur de forte puissance sans effet plafond

• À dose équivalente, efficacité et toxicité comparables à celles de la morphine et de l’hydromorphone, mais grande variabilité interindividuelle justifiant un changement de molécule lors d’une antalgie insuffisante ou d’une intolérance

• Utilisée en 1ère ligne, ou en 2ème ligne dans le cadre d’une rotation

 

TOXICITÉ ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES  

• Toxicité des opioïdes

• Interactions médicamenteuses liées au CYP2D6

•Contre-indiquée dans l’insuffisance rénale sévère (FG < 10 ml/h)

• Contre-indiquée dans l’insuffisance hépatique sévère

 

PHARMACOCINÉTIQUE  

• Transformée au niveau hépatique en noroxycodone via le CYP3A4 et en oxymorphone (principal métabolite actif) via le CYP2D6 +  glucuronoconjugaison, élimination rénale

 

POSOLOGIE  

• Dose initiale chez le patient naïf aux opioïdes : 20 mg/jour po

• Titrer en augmentant la dose par palier de 25 à 50 %

• Réduire la posologie chez le patient âgé, en cas d’altération de la fonction rénale et d’insuffisance hépatique

 

DÉLAI D’ACTION  

• Voie orale – libération immédiate : 30 min (Tmax = 1 h)

• Voie orale – libération prolongée : 30 min (Tmax = 3 h)

• Voie parentérale – sc  : 15 à 20 min

• Voie parentérale – iv : 5 min

 

DURÉE D’ACTION  

• Voie orale – libération immédiate : 4 à 6 h

• Voie orale – libération prolongée : 12 h

• Voie parentérale : 3 à 4 h

 

ÉQUIVALENCE AVEC LA MORPHINE  

• 60 mg morphine po = 30 à 40 mg oxycodone po

 

ÉQUIVALENCE DE VOIES  

• 60 mg oxycodone po = 30 mg oxycodone parentérale

 

FORMES GALÉNIQUES  

• Forme orale à libération immédiate (comprimé orodispersible)

• Forme orale à libération prolongée en 12 h (comprimé)

• Solution injectable par voie sc, im, iv

 

 

hydromorphone
POSITION DANS L’ÉCHELLE OMS  

• Utilisée dans les douleurs d’intensité forte (palier III), en monothérapie ou associée à un antalgique du palier I

 

INTÉRÊTS SPÉCIFIQUES  

• Agoniste pur de forte puissance sans effet plafond

• Indiquée dans les douleurs de forte intensité nécessitant une dose ≥ 60 mg/j morphine orale

• À dose équivalente, efficacité et toxicité comparables à celles de la morphine et de l’oxycodone, mais grande variabilité interindividuelle justifiant un changement de molécule lors d’une antalgie insuffisante ou d’une intolérance

• Utilisée en 2ème ligne dans le cadre d’une rotation ou pour administrer de hautes doses d’opioïdes

• Pas d’interaction médicamenteuse

 

TOXICITÉ ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES  

• Toxicité des opioïdes

• Contre-indiquée dans l’insuffisance rénale sévère  (FG < 10 ml/h)

 

PHARMACOCINÉTIQUE  

• Transformée au niveau hépatique par glucuronoconjugaison en hydromorphone-3-glucuronide (métabolite potentiellement neurotoxique à dose élevée) ; élimination rénale

 

POSOLOGIE  

• Dose initiale fixée en fonction des tables d’équianalgésie

• Titrer en augmentant la dose par palier de 25 à 50 %

• Réduire la posologie chez le patient âgé, en cas d’altération de la fonction rénale et d’insuffisance hépatique

 

DÉLAI D’ACTION  

• Voie orale – libération immédiate : 30 à 45 min

• Voie orale – libération prolongée : 2 à 3 h

• Voie parentérale – sc  : 15 à 20 min

• Voie parentérale – iv  :  5 min

 

DURÉE D’ACTION  

• Voie orale – libération immédiate : 4 à 6 h

• Voie orale – libération prolongée : 8 à 12 h

• Voie parentérale – sc ou iv : 3 à 4 h

 

ÉQUIVALENCE AVEC LA MORPHINE  

• 60 mg morphine orale = 8 à 12 mg hydromorphone orale

 

ÉQUIVALENCE DE VOIES  

• 16 mg hydromorphone orale = 8 mg hydromorphone parentérale

 

FORMES GALÉNIQUES  

• Forme orale à libération immédiate (gélule)

• Forme orale à libération prolongée en 12 h (gélule).

• Solution injectable par voie sc, im ou iv

 

FENTANYL
POSITION DANS L’ÉCHELLE OMS  

• Utilisé dans les douleurs d’intensité modérée (palier II) à forte (palier III), en monothérapie ou associé à un antalgique du palier I

 

INTÉRÊTS SPÉCIFIQUES  

• Agoniste pur de forte puissance sans effet plafond

• Utile en cas d’insuffisance rénale

• Moins constipant que la morphine

• Voie transdermique si douleur stable et voie orale difficile

 

TOXICITÉ ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES  

• Absorption accélérée du fentanyl transdermique :

– chez le patient cachectique nécessitant de changer le dispositif toutes les 48 h plutôt que toutes les 72 h

– en cas de vasodilatation (fièvre, bain chaud ou autre source externe de chaleur) avec risque de surdosage

• Interactions médicamenteuse liées au CYP3A4

 

PHARMACOCINÉTIQUE  

• Transformé au niveau hépatique en norfentanyl (métabolite inactif) via le CYP3A4 et en quelques autres métabolites inactifs ; élimination rénale des métabolites

 

POSOLOGIE  

• Dose initiale chez le patient naïf aux opioïdes: 12 µg/h transdermique ou sc continu

• Titrer en augmentant la dose par palier de 25 à 50 %

• Réduire la posologie chez le patient âgé ou en cas d’altération de la fonction rénale ou hépatique

 

DÉLAI D’ACTION  

• Voie transdermique : 12 à 24 h (Tmax = 24 à 72 h)

• Voie parentérale – sc : 5 à 10 min (Tmax = 15 min)

• Voie parentérale – iv : 2 à 3 min (Tmax = 5 min)

 

DURÉE D’ACTION  

• Voie transdermique : 2 à 3 jours

• Voie parentérale – sc : 1 à 2 h

• Voie parentérale – iv : 60 min

 

ÉQUIVALENCE AVEC LA MORPHINE  

• 60 mg/jour morphine po = 25 µg/h fentanyl transdermique

 

ÉQUIVALENCE DE VOIES  

• 100 µg/h fentanyl transdermique = 100 µg/h fentanyl parentéral continu

 

FORMES GALÉNIQUES  

• Dispositif transdermique (peut être coupé si nécessaire) à changer toutes les 72 h

• Solution injectable par voie sc ou iv, réservée à un usage hospitalier

• Forme transmuqueuse ou intranasale – réservée au traitement des accès douloureux paroxystiques et nécessitant des précautions particulières d’utilisation

 

BUPRÉNORPHINE
POSITION DANS L’ÉCHELLE OMS  

• Utilisée dans les douleurs d’intensité modérée (palier II) à forte (palier III), en monothérapie ou associée à un antalgique du palier I

 

INTÉRÊTS SPÉCIFIQUES  

• Agoniste mu (µ) partiel de puissance intermédiaire et antagoniste kappa (κ). Se comporte comme un agoniste µ pur aux doses usuelles

• Utile en cas d’insuffisance rénale, y compris très sévère

• Voie transdermique si douleur stable et voie orale difficile

• Peu de réaction de sevrage en cas d’arrêt brusque (en raison d’une forte liaison aux récepteurs)

• Moins constipant que la morphine

 

TOXICITÉ ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES  

• Toxicité des opioïdes

• Allongement possible de l’espace QT si posologie élevée

• Absorption accélérée en cas de vasodilatation (fièvre, bain chaud ou autre source externe de chaleur) avec risque de surdosage

• Interactions médicamenteuses liées au CYP3A4

• En cas de surdosage : administrer la naloxone à doses élevées (forte liaison aux récepteurs)

 

PHARMACOCINÉTIQUE  

• Transformée au niveau hépatique en norbuprénorphine (métabolite actif) via le CYP3A4 et glucuronoconjugée en buprénorphine 3 glucuronide (métabolite inactif) et en norbrupénorphine 3 glucuronide (métabolite actif) ; élimination digestive

 

POSOLOGIE  

• Dose initiale chez le patient naïf aux opioïdes: 17,5 µg/h transdermique ou 0,1 mg sublingual toutes les 6 à 8 h

• Titrer en augmentant la dose par palier de 25 à 50 %

• Dose maximale recommandée : 140 µg/h  buprénorphine transdermique ou 4 mg par jour buprénorphine sublinguale

• Réduire la posologie chez le patient âgé ou en cas d’altération de la fonction hépatique

 

DÉLAI D’ACTION  

• Voie sublinguale : 45 à 60 min (Tmax = 2 h)

• Voie parentérale – sc : 15 à 20 min

• Voie parentérale – iv : 5 min

• Voie transdermique : 12 à 24 h (Tmax = 60 h)

 

DURÉE D’ACTION  

• Voie sublinguale : 6 à 8 h

• Voie parentérale- sc ou iv : 6 à 8 h

• Voie transdermique : 72 à 96 h

 

ÉQUIVALENCE AVEC LA MORPHINE  

• 60 mg/jour morphine po = 35 µg/h buprénorphine transdermique

• 10 mg morphine po = 0,2 mg buprénorphine sublinguale

• 10 mg morphine parentérale = 0,3 mg buprénorphine parentérale

 

ÉQUIVALENCE DE VOIES  

• 35 µg/h buprénorphine transdermique = 4 x 0,2 mg/jour buprénorphine sublinguale

• 0,4 mg buprénorphine sublinguale = 0.3 mg buprénorphine parentérale

 

FORMES GALÉNIQUES  

• Dispositif transdermique (peut être coupé si nécessaire) à changer toutes les 72 à 96 h

• Comprimé sublingual (sécable en deux) ne pas croquer ni avaler

• Solution injectable par voie sc, im ou iv

 

Références

 

               

 

Littérature

Bally M, Dendukuri N, Rich B et al. Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use : bayesian meta-analysis of individual patient data. BMJ 2017; 357: j1909.

Bao YJ, Hou W, Kong XY et al. Hydromorphone for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 10: CD011108.

Branford R, Wighton E, Ross J. Principles of drug therapy : focus on opioids. In Oxford Textbook of Palliative Medicine, fifth edition. Oxford University Press. 2015; 493-505.

Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al. Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.

Morlion B, Lecart MP, Vanduynhoven E et al. Age et Douleur, un guide pratique, Editions Lannoo Campus, 2010.

Candy B, Jones L, Goodman ML et al. Laxatives or Methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 1: CD003448.

Fallon MT, Cherny NI. Opioid therapy : optimizing analgesic outcomes. In Oxford Textbook of Palliative Medicine, fifth edition. Oxford University Press. 2015; 525-559.

Gaertner J, Stamer UM, Remi C et al. Metamizole/dipyrone for the relief of cancer pain: A systematic review and evidence-based recommendations for clinical practice. Palliat Med. 2017; 31(1): 26-43.

Grond S, Sablotzki A. Clinical Pharmacology of tramadol. Clin Pharmacockinet. 2004; 43(13) : 879-923.

Hadley G, Derry S, Moore RA et al. Transdermal fentanyl for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 10: CD010270.

Hanna M. The effects of liver impairment on opioids used to relieve pain in cancer patients. Palliative Med. 2011; 25 (5): 604-605.

Mervyn D. Opioids in Renal Failure and Dialysis Patients. J Pain Symptom Manage. 2004; 28 (5): 497-504.

Miotto K, Cho AK, Khalil MA et al. Trends in tramadol: pharmacology, metabolism, and misuse. Anesth Analg. 2017; 124(1): 44-51.

Price JR, Hawkins AD, Passik SD. Opioid therapy : managing risks of abuse, addiction, and diversion. In Oxford Textbook of Palliative Medicine, fifth edition. Oxford University Press. 2015; 560-6.

Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E et al. Management of cancer pain : ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann of Oncol. 2012; 23(7): vii 139-154.

Sande TA, Laird BJ, Fallon MT. The use of opioids in cancer patients with renal impairment- a systematic review. Support Care Cancer. 2017; 25 (2): 661-675.

Schmidt-Hansen M, Bennett MI, Arnold S et al. Oxycodone for cancer-related pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2: CD003870.

Schmidt-Hansen M, Bromham N, Taubert M et al. Buprenorphine for treating cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 3: CD009596.

Straube C, Derry S, Jackson KC et al. Codeine, alone and with paracetamol (acetaminophen), for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 9: CD006601.

Twycross R, Wilcock A, Howard P. Palliative Care Formulary Fifth Edition, palliativedrugs.com, 2014.

Wiffen PJ, Derry S, Moore RA. Tramadol with or without paracetamol (acetaminophen) for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 5: CD012508.

Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 4: CD003868.

WHO Expert Committee on Drug Dependence. Tramadol Update Review Report. World Health Organization, 2014.

Zecca E, Brunelli C, Bracchi P et al. Comparison of the Tolerability Profile of Controlled-Release Oral Morphine and Oxycodone for Cancer Pain Treatment. An Open-Label Randomized Controlled Trial. J Pain Symptom Manage. 2016; 52 (6): 783-794.

2017-11-15
Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support